1er décembre : Journée mondiale de lutte contre le VIH/Sida

21 novembre 2019
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A l’occasion de la journée mondiale de lutte contre le VIH/Sida (1er décembre), le Pr François Dabis, directeur de l’Agence nationale de recherches sur le Sida et les hépatites virales (ANRS) fait le point sur la maladie, l’état des recherches en France et au plan international et précise la position de l’Agence, établissement unique en Europe, dans les nombreux progrès obtenus par les équipes françaises.

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Photo de françois Dabis

Retrouvez l'interview de François Dabis, directeur de l'ANRS, sur les grands défis de la recherche sur le VIH/Sida sur notre chaîne YouTube.

1. Les nouvelles contaminations en France ont baissé : est-ce à dire que nous sommes arrivés à la « fin du sida » ?

François Dabis : Parlons du cas de la France en premier lieu. Les données disponibles [au 20 novembre 2019] estiment qu’en 2018, près de 6 200 personnes ont découvert leur séropositivité VIH (56% par rapports hétérosexuels, 40% lors de rapports sexuels entre hommes et 2% par usage de drogues injectables). Entre 2013 et 2018, le nombre total de découvertes de séropositivité a diminué de 7%[1]. Cette diminution récente devra être confirmée avec le recul d’une année supplémentaire, estime Santé publique France. C’est plutôt une bonne nouvelle mais en effet, les tendances ne pourront véritablement être appréciées qu’avec davantage de données d’ici un an ou deux.

Mais reconnaissons-le, on est encore loin de la « fin du VIH/Sida ». Pour cela, en France comme ailleurs dans le monde, il faudrait d’abord utiliser de manière quasi systématique les moyens déjà à notre disposition et que la recherche a mis au point depuis cinq ans : dépistage et traitement universels, prophylaxie préexposition (PrEP) ; ils sont incroyablement efficaces et encore insuffisamment utilisés par tous ceux qui en ont besoin. La recherche en sciences humaines et sociales et en santé publique peut faciliter l’identification des meilleures stratégies à adopter en fonction des populations cibles et des contextes : hommes ayant des rapport avec des hommes (HSH), migrants, personnes en détention, travailleur(se)s du sexe, consommateurs de drogues par voie injectable.

Un des rôles essentiels joué par l’Agence que je dirige est de promouvoir et soutenir des recherches pour améliorer la prévention, l’accès au dépistage et aux soins des populations vulnérables, servant ainsi d’appui à la décision en santé publique en France et à l’international.

Dans le domaine de la recherche en prévention, l’étude ANRS Prévenir est un bon exemple. Démarrée en 2017, elle évalue sur plus de 3 000 personnes séronégatives, à risque élevé de contamination et résidant en Ile-de-France l’impact de la PrEP sur le contrôle de l’épidémie. Grâce à Prévenir, il sera ainsi possible, l’année prochaine sur la base du suivi détaillé effectué pendant trois ans de ce large échantillon, d’apprécier en détail le degré d’efficacité de la PrEP sur l’évolution des contaminations et leurs déterminants. Nous intensifions actuellement dans ce cadre la recherche sur les infections sexuellement transmissibles et leur prévention par l’usage d’antibiotiques et de vaccins[2].

A l’échelle de la population française, l’ANRS a mis en place et finance des recherches qui permettent de mieux comprendre les situations des populations les plus exposées et les facteurs qui limitent leur recours au dépistage et aux soins. Car il faut rappeler qu’aujourd’hui, une personne séropositive traitée, est une personne dont la charge virale (la quantité de virus dans le sang) est contrôlée, et donc qui ne transmet plus le virus. D’où l’importance de dépister tôt. La compréhension des déterminants qui favorisent ou freinent l’accès au dépistage précoce de ces populations « cachées » (travailleurs du sexe, prisonniers, personnes qui s’injectent des drogues) doit permettre de préciser la décision en santé publique, pour, in fine viser le contrôle de l’épidémie, si possible d’ici 2025 en France. L’étude des contextes sociaux et des usages, de ces populations vulnérables est donc un axe de recherche soutenu par l’Agence. L’étude ANRS Parcours s’est intéressée aux trajectoires des migrants d’Afrique sub-saharienne et a documenté leur difficulté d’accès aux dépistages et soins sur notre territoire[3]. L’étude ANRS Makasi qui a commencé cette année s’attaque à l’amélioration de l’empowerment en santé sexuelle pour réduire les vulnérabilités sociales des immigrés africains et caribéens en IIe-de-France. Nous lancerons en 2020 l’essai randomisé national ANRS NOTIVIH pour tenter de démontrer que la notification aux partenaires après la découverte d’une séropositivité apporte des avantages en termes de réduction des risques de transmission. Cette approche, fréquemment utilisée dans les pays nordiques et anglo-saxons, nécessite en effet d’être documentée par de la recherche avant de figurer au code de la santé publique en France.

Dans le monde, la situation est très inégale selon les régions avec une flambée (le mot n’est pas trop fort) dans les pays d’Asie Centrale et d’Europe de l’Est et un relatif contrôle de l’épidémie, notamment en Afrique Australe mais aussi dans certains pays où nous travaillons depuis longtemps comme le Burkina Faso. Le projet ANRS CohMSM mené dans trois pays d’Afrique de l’Ouest vise à optimiser le « lot de services en prévention » chez les HSH africains incluant la PrEP. Le projet ANRS PRINCESSE vise quant à lui à optimiser l’offre de services en santé de la reproduction, dont la PrEP, pour les travailleuses du sexe dans deux villes de Côte d’Ivoire.

Mais, la « fin du VIH/Sida » passe aussi par des recherches en science fondamentale et en recherche translationnelle, pour se projeter à l’échelle 5-10 ans. Il est nécessaire de mieux comprendre les mécanismes biologiques, immunologiques liés aux interactions du virus et de l’organisme, et il faut commencer à étudier de nouvelles approches, notamment immunologiques, à visée de guérison ou de rémission dans une population prenant déjà des antirétroviraux. Cela se réalise au travers de modèles animaux, d’études physiopathologiques chez l’homme, de cohortes et si possible d’essais thérapeutiques. Sans oublier la recherche sur le vaccin.

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2. Quels sont et où sont les défis maintenant? Quelle est l’implication de l’Agence dans ce contexte ?

F D : Comme je viens de l’exposer, il n’y aura pas de fin à cette épidémie si d’abord nous ne facilitons pas l’accès au dépistage, au traitement et à la PrEP pour tous ceux qui en ont besoin. Ensuite, un des axes d’innovation actuel vise à simplifier encore les prises de médicaments. Les compagnies pharmaceutiques ont mis au point une première série de formulations injectables d’antirétroviraux et travaillent sur des implants. Il est de la responsabilité de l’ANRS de construire et d’évaluer des stratégies de prévention et prise en charge prenant en compte ces innovations, notamment pour les pays du Sud.

Nous devons toujours viser des solutions les plus universelles possibles, et donc éviter les inégalités de situation entre le Nord et le Sud. Au Sud, l’ANRS s’appuie sur son réseau d’expertise dans huit pays en Afrique, Asie et Amérique du Sud mais ses projets se conduisent désormais dans 25 pays au total.

J’identifie aujourd’hui trois types de défis de nature différente qui structurent les grandes priorités que j’ai retenues pour l’Agence.

î Les défis de la recherche fondamentale et translationnelle, principalement explorés en France : mieux connaître les mécanismes d’actions du virus et la réponse du système immunitaire (consortium ANRS RHIVIERA), la localisation des réservoirs (essai ANRS DOLUVOIR).

Après plusieurs années de développement grâce à des partenariats institutionnels et internationaux, le programme scientifique du Vaccine Research Institute (VRI) soutenu par l’ANRS se concrétise avec le lancement d'au moins 2 projets d’essais vaccinaux en 2020 : un essai thérapeutique de phase II, dans le cadre d’un consortium européen piloté par la France (Essai EHVA T02/ANRS VRI07), et un autre essai thérapeutique de phase II (ANRS VRI04 (DALIA 2) innovant ciblant les cellules dendritiques (immunothérapie), actuellement en cours d’évaluation auprès des autorités compétentes. En matière de vaccin préventif, la France est également présente avec des essais vaccinaux prophylactiques de phase I prévus à partir de 2020 (ANRS VRI06) et coordonne l'un des deux consortiums européens sur le sujet jusqu’en 2022

Nous avons une génération de jeunes chercheurs français brillants, nous devons leur permettre de s’installer, consolider leurs laboratoires en attirant doctorants et post-doctorants et renforcer ainsi notre dispositif de recherche qui fait que la France est toujours au 1er plan international, depuis la découverte du virus, en 1983 qui a valu le Prix Nobel de médecine à Françoise Barré Sinoussi et Luc Montagnier en 2008.

î Les défis de la recherche opérationnelle, principalement au Sud : il nous faut mieux définir les conditions du passage à l’échelle des moyens de prévention et de traitement existants pour contrôler l’épidémie. Les résultats de l’essai ANRS Namsal auxquels sont parvenus des chercheurs franco-camerounais, étaient très attendus pour valider le choix du passage au dolutégravir dans les traitements de première ligne par l’OMS[1]. Nous allons maintenant poursuivre cette étude avec le concours d’Unitaid car des questions à long terme se posent, celles relatives notamment aux prises de poids excessives et à leurs conséquences. J’ai déjà cité notre engagement à mener des recherches utiles quant à l’usage de la PrEP dans les populations les plus vulnérables en Afrique.

î Les défis de la recherche pour les personnes vivant avec le VIH 

Pour les personnes qui vivent avec le VIH comme maladie chronique nécessitant un traitement quotidien à vie, toute simplification est bonne à prendre et constituera une nouvelle option. J’ai déjà cité les formes injectables d’antirétroviraux. L’essai ANRS Quatuor présenté lors de la conférence IAS 2019 a beaucoup fait parler de lui car un traitement quatre jours sur sept au lieu de 7 jours sur 7 pourrait améliorer la vie des personnes[2]. Nous attendons les résultats complets de cet essai dans l’année à venir. L’essai de simplification ANRS Altar vient de débuter[3] et avons plusieurs projets sur le vieillissement et les comorbidités. Ces sujets vont être au cœur des nouvelles recommandations nationales du groupe d’experts VIH, hépatites virales et IST que l’Agence, avec le Conseil National du Sida réunira prochainement.

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3. Les moyens pour relever ces défis sont-ils suffisants?

La conférence de reconstitution du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, accueillie en octobre par la France (à Lyon) l’a montré : il faut de la bonne science, comme base de décision aux financements publics et privés internationaux. Je crois qu’au plus haut niveau dans ce pays, on sait que la science doit servir à fonder la décision publique en santé et que l’investissement dans la recherche est payant. Le Ministère des Affaires Etrangères soutient toujours directement les travaux de l’ANRS au Sud au travers des postes d’assistants techniques internationaux dans les pays.

La recherche scientifique et médicale est absolument essentielle pour la riposte aux maladies et la résolution des grands problèmes de santé dont le VIH/Sida fait toujours partie. La très bonne qualité de la recherche française sur le VIH et les hépatites est un atout exceptionnel pour l'atteinte de ces objectifs internationaux. L'étude bibliométrique que nous avons menée l’an dernier (sur la période 2013-2017) montre que la France est le deuxième pays européen en nombre de publications scientifiques dans le domaine du VIH/sida et le quatrième au niveau mondial pour la part des publications figurant dans le top 1% mondial (meilleures publications) sur cette infection[1].

Enfin, il est désormais impossible de considérer la recherche et la prise en charge de l’infection à VIH sans s’intéresser à la tuberculose ou aux infections sexuellement transmissibles. En 2018-2019, nous avons par exemple sélectionné trois nouveaux projets importants sur l’optimisation de la prise en charge des formes sévères de la tuberculose. Ce sont des projets multi-pays qui seront conduits en Afrique et en Asie. Deux d’entre eux sont financés de manière conséquente par le programme européen EDCTP, le financement de l‘ANRS ayant permis un effet levier de 1 à 5.

Pour moi, il est évident que les découvertes scientifiques à venir doivent se concevoir et s’évaluer au sein de systèmes de santé et non plus en silo. De ce point de vue, les chercheurs qui travaillent sur le VIH élargissent graduellement leur champ d’investigation aux grandes questions de santé mondiale. Reste à savoir si nos moyens de les soutenir seront à la hauteur de ces nouveaux (et nombreux) enjeux.