Nouvelles recommandations pour le traitement préventif pré-et post-exposition au VIH : entretien avec le Dr Arvieux

Quels sont les objectifs des nouvelles recommandations concernant la PrEP de l’infection par le VIH ?

Vers un élargissement des indications de la PrEP du VIH

Le traitement préventif pré-exposition (PrEP) du VIH est un outil à part entière de la stratégie de prévention de l’infection par le VIH dont l’efficacité a été démontrée. Or actuellement en France, la plupart des personnes ayant un diagnostic d’infection par le VIH ont des facteurs d’exposition identifiables, qui aurait dû amener à une prescription de PrEP pour leur éviter l’infection. Il faut donc élargir les indications, en se concentrant bien sûr sur les personnes les plus à risque d’exposition, mais également en répondant à la demande de personnes qui ne déclarent pas de sur-risque d’exposition évident : la décision de mise sous PrEP doit être une décision partagée.

Faciliter l’accès à la PrEP

Un point crucial de ces recommandations est d’essayer d’élargir l’accès à la PrEP pour les jeunes femmes originaires d’Afrique subsaharienne, une population fortement touchée par le VIH, mais sous-représentée parmi les utilisateurs de la PrEP. L’élargissement des prescripteurs à des professionnels comme les sages-femmes est aussi envisagé pour faciliter cet accès. De plus, l’introduction prochaine en France du cabotégravir injectable, administré tous les deux mois, pourrait être une opportunité supplémentaire de PrEP pour ces femmes.

Les recommandations insistent sur la simplicité de prescription et de surveillance de la PrEP, qui ne nécessitent plus de consultation hospitalière, et soulignent son efficacité démontrée.

Quelles sont les indications d’un traitement post-exposition (TPE) ?

Après une exposition sexuelle ou sanguine à risque, un traitement post-exposition (TPE) peut réduire le risque de transmission du VIH.

Le TPE est prescrit en cas de risque avéré de transmission du VIH, c’est-à-dire lorsqu’une personne source présente une charge virale détectable. Toutefois, en France, la majorité des personnes séropositives suivies ont une charge virale indétectable, réduisant ainsi le risque de transmission. Le « réservoir de risque » va donc être essentiellement constitué des personnes qui ignorent encore leur séropositivité. Le TPE est particulièrement recommandé dans les cas où le risque est élevé, comme les rapports anaux non protégés avec des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou des femmes transgenres dont le statut VIH est inconnu.

Les recommandations françaises ont adopté le même modèle que celui qui a guidé les recommandations britanniques, où le traitement est recommandé si le nombre de personnes à traiter pour éviter une infection est inférieur à 10 000. Si ce nombre est compris entre 10 000 et 100 000, le traitement est à discuter, et au-delà de 100 000, il n’est pas recommandé. Par exemple, pour les rapports vaginaux, le TPE n’est presque jamais indiqué. Par contre, en cas de rapport anal non protégé par un préservatif avec une personne HSH ou trans de statut VIH inconnu, l’indication est systématique.

Mais, comme pour la PrEP, compte tenu de la très bonne tolérance des traitements post exposition, il n’y a pas lieu de refuser un TPE à une personne qui l’estime indispensable pour sa santé, après lui avoir exposé la balance bénéfice-risque du traitement ainsi que les niveaux de risque tels qu’énoncés plus haut.

Quelles sont les modalités d’articulation entre TPE et PrEP ?

Le TPE, bien que peu efficace à grande échelle en tant qu’outil de santé publique, reste important pour certains patients et peut être une porte d’entrée vers la PrEP. Il est ainsi conseillé de discuter de la PrEP avec toute personne se présentant pour un TPE, et de passer directement à une PrEP après le TPE si la situation de la personne exposée montre que cette exposition peut être répétée. La transition est facilitée par le fait que les molécules proposées en PrEP orale et en TPE sont très proches. Pour toute personne sous TPE pendant 28 jours chez qui on souhaite enchainer sur la PrEP, il est maintenant recommandé de faire cet enchainement sans interruption, quitte à faire une mesure de la charge virale en fin de TPE si on a des doutes sur une primo-infection.

Les recommandations mettent l’accent sur le choix de traitements efficaces, bien tolérés et les moins onéreux possibles.