Doxycycline et prévention des IST : nouvelle recommandation et perspectives

Pourquoi avoir réalisé un chapitre spécifique sur la doxycycline en prévention des IST ?

Plusieurs raisons expliquent cette focalisation. Tout d’abord, il s’agit d’une actualisation des précédentes recommandations : l’utilisation de la doxycycline en prévention des infections sexuellement transmissibles (IST) est récente et n’était pas prise en compte dans les dernières recommandations de la Société française de dermatologie datant de 2016.

Ensuite, cette recommandation vise à évaluer une pratique déjà existante alors que la doxycycline n’a pas d’indication officielle en prévention, son utilisation reste hors autorisation de mise sur le marché (AMM). Etant donné les prescriptions qui pouvaient être effectuées en raison notamment de nouvelles données d’essais cliniques, il est apparu nécessaire de mener une analyse rigoureuse sur les enjeux complexes soulevés par cette prescription notamment concernant les risques éventuels et les implications collectives au regard de l’efficacité.

Quelles sont les principales études d’efficacité sur la doxycycline qui ont soutenu cette recommandation ?

Nous disposons de quatre études principales :

• une étude en pré-exposition menée en 2011 et 2012 à Los Angeles chez 30 hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et femmes trans[1]
• trois études en post-exposition : une sous-étude de l’essai ANRS IPERGAY[2] évaluant l’efficacité de la PrEP-VIH chez des HSH multipartenaires en France et au Canada, l’étude DoxyPEP[3] menée aux Etas-Unis chez des HSH et des femmes trans et l’étude ANRS DOXYVAC, menée en France entre janvier 2021 et juillet 2022 chez des HSH[4].

Ces études montrent une diminution de l’incidence des IST avec la doxycycline en prévention, en particulier des infections à Chlamydia et de la syphilis, et une efficacité moindre en prévention de la gonorrhée. Cependant, une étude menée au Kenya chez les femmes a donné des résultats décevants, probablement en raison d’une observance insuffisante, ce qui limite nos capacités à tirer des conclusions générales.

[1] Bolan RK, Beymer MR, et al. Doxycycline Prophylaxis to Reduce Incident Syphilis among HIV-Infected Men Who Have Sex With Men Who Continue to Engage in High-Risk Sex: A Randomized, Controlled Pilot Study. Sex Transm Dis. 2015;42(2):98 103
[2] Molina JM, Charreau I, Chidiac C, et al. Post-exposure prophylaxis with doxycycline to prevent sexually transmitted infections in men who have sex with men: an open-label randomised substudy of the ANRS IPERGAY trial. Lancet Infect Dis. 2018;18(3):308 17.
[3] Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, et al; DoxyPEP Study Team. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1296-1306.
[4] Molina JM, Bercot B, Assoumou L, et al; ANRS 174 DOXYVAC Study Group. Doxycycline prophylaxis and meningococcal group B vaccine to prevent bacterial sexually transmitted infections in France (ANRS 174 DOXYVAC): a multicentre, open-label, randomised trial with a 2 × 2 factorial design. Lancet Infect Dis. 2024 Oct;24(10):1093-1104.

Les études montrent donc une réduction de l’incidence des IST. Y a-t-il d’autres bénéfices ?

Oui, mais avec des nuances. Une distinction importante concerne l’efficacité différentielle selon les régions : en Europe, les niveaux de résistance du gonocoque sont plus élevés qu’aux États-Unis, ce qui réduit l’efficacité de la doxycycline sur cette bactérie. De plus, si l’on observe une diminution globale des IST, l’impact sur le fardeau épidémiologique reste incertain. Les modélisations suggèrent qu’une couverture élevée pourrait réduire l’épidémie de syphilis de 55 %, mais cela repose sur une large adoption du traitement.

Nous savons que la doxycycline réduit l’incidence des IST chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et les femmes trans. Cependant, l’impact sur le fardeau global de ces infections est moins clair. Par exemple, les complications à long terme des infections à chlamydia touchent principalement les femmes, mais les études ont été menées majoritairement chez les hommes, et l’étude menée chez les femmes n’a pas été concluante, augmentant l’incertitude sur la contribution de cette stratégie à la réduction des complications. Cela signifie que la contribution de cette stratégie à la réduction des complications à long terme reste incertaine. De plus, les populations concernées par la doxycycline sont souvent déjà sous surveillance médicale régulière, ce qui complique l’évaluation de son apport par rapport à une stratégie de dépistage et de traitement systématiques.

Nous disposons de preuves solides sur la réduction de l’incidence, mais beaucoup moins sur l’impact à long terme sur la santé publique. Cette incertitude justifie une approche mesurée, prenant en compte les bénéfices et les risques à différents niveaux. Nos recommandations visent à trouver un équilibre entre ces enjeux et à fournir un cadre adapté à une situation en constante évolution.

Enfin, je voudrais mentionner un dernier élément important. Il s’agit de la capacité des personnes à avoir une sexualité avec une meilleure maîtrise des risques et un bien-être associé à cette maîtrise. Cet aspect est essentiel : en tant que clinicien, je constate souvent une meilleure maîtrise des risques chez mes patients sous PrEP, ce qui contribue à leur épanouissement sexuel. Cet effet est pourtant peu étudié et pourrait faire l’objet de recherches futures. Il faut aussi garder à l’esprit le fardeau que représente un diagnostic positif, notamment en termes de notification aux partenaires.

Pouvez-vous présenter les points clés de la recommandation ?

Les recommandations que nous avons formulées peuvent sembler à mi-chemin entre plusieurs positions, mais elles sont en phase avec celles d’autres pays européens qui partagent nos préoccupations sur une utilisation trop large de ce traitement.

• Chez les femmes cisgenres, les données ne justifient pas son utilisation, donc nous ne recommandons pas la doxycycline en prévention des IST.
• Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) et les femmes transgenres, populations sur lesquelles les études se sont concentrées, nous ne recommandons pas non plus son utilisation généralisée. Le bénéfice potentiel est jugé trop limité au regard des incertitudes. Cependant, compte tenu des données d’efficacité existantes, il est envisageable de proposer la doxycycline dans une démarche de décision partagée avec les patients, notamment chez ceux qui présentent un risque élevé d’IST. L’idée est d’évaluer avec chaque patient les bénéfices et risques avant de décider d’une prescription

Cette prescription ciblée repose sur un « accord d’experts » (AE) :  si les données d’efficacité sur la réduction de l’incidence des IST sont robustes, nous manquons encore de recul pour évaluer l’impact d’une utilisation à grande échelle. Cela justifie cette classification en « accord d’experts ».

En pratique :

• sont à haut risque d’IST les hommes cis et les femmes trans ayant eu des rapports avec au moins deux partenaires au cours des 12 derniers mois et ayant eu au moins deux épisodes d’IST dans les 12 derniers mois
• les modalités de prise de la doxycycline en prévention sont 200 mg en 1 prise orale au plus tôt après un rapport sexuel sans préservatif, et jusqu’à 72 h sans dépasser 3 prises par semaine.

Quelles sont les perspectives de recherche à la suite de cette recommandation ?

Les perspectives sont nombreuses et les recommandations actuelles ne sont qu’un point de départ. La surveillance et les études à venir permettront d’affiner ces stratégies. L’idée est d’évaluer en continu l’impact de cette recommandation, tant sur l’évolution de l’épidémie que sur l’émergence de résistances. Cela demande une vigilance accrue et un suivi rigoureux des patients concernés. Ces recommandations s’intègrent dans une approche globale de prévention, qui inclut notamment la PrEP, la vaccination et le suivi régulier des patients : chaque mesure a son importance et doit s’inscrire dans une démarche globale de prévention et de réduction des risques.

Enfin, plusieurs points méritent des études approfondies. D’une part, l’évaluation de l’efficacité et de l’innocuité de cette approche chez les femmes, qui restent les plus concernées par certaines infections sexuellement transmissibles, et d’autre part, une étude plus détaillée sur l’impact comportemental de cette stratégie de prévention dans les populations à haut risque. Et ces études nécessiteront des collaborations entre plusieurs équipes pour garantir des résultats solides et applicables à grande échelle.

Accédez à l’ensemble des recommandations et argumentaires

Pour consulter l’intégralité des documents disponibles pour chaque chapitre (argumentaire, recommandations, fiche synthétique, fiche d’information patients) vous pouvez aller sur notre section « Expertises et Publications » ou sur le site de la HAS et du CNS.