Une nouvelle stratégie de prévention de la transmission du VIH pourrait protéger les nourrissons
Publié le 12 mars 2024
L’essentiel
La mise en œuvre généralisée du dépistage universel du VIH pendant la grossesse et de la thérapie antirétrovirale maternelle immédiate au cours de la dernière décennie a permis de réduire de manière significative les nouvelles infections pédiatriques par le VIH, sans toutefois les éliminer. Les infections pédiatriques au VIH restent à un niveau très élevé : l’ONUSIDA estiment à 130 000 le nombre de nouveaux cas en 2022, dont la plupart surviennent pendant l’allaitement. Pour améliorer la prévention de la transmission postnatale du VIH, le consortium PROMISE, composé de chercheurs du Centre hospitalier universitaire de Lusaka (Zambie), du Centre Muraz (Burkina Faso), de l’Université de Bergen (Norvège), de l’Inserm / Université de Montpellier (France), a évalué une stratégie innovante combinant des outils existants, notamment le dépistage chez le nourrisson et le contrôle de la charge virale maternelle à l’aide de tests sur le lieu de soins, et une prophylaxie post-natale prolongée. Les résultats de cette étude, financée par le European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) et promue par l’ANRS MIE, ont été publiés dans le Lancet le 11 mars 2024.
Pourquoi cette étude ?
Pendant la période postnatale, une proportion importante de mères vivant avec le VIH ne sont pas traitées efficacement par une trithérapie antirétrovirale (c’est-à-dire que leur charge virale est ≥ 1000 copies/mL, en raison d’une résistance ou d’une mauvaise observance au traitement). A l’époque où les antirétroviraux n’étaient prescrits qu’à partir d’un certain stade de l’infection VIH, le consortium PROMISE avait montré en 2016 qu’une prophylaxie postnatale pour les nourrissons, grâce au médicament appelé névirapine ou lamivudine, est efficace pour prévenir la transmission lorsque les mères n’étaient pas sous traitement antirétroviral[1]. Alors que le traitement antirétroviral maternel universel est aujourd’hui disponible, la valeur ajoutée de cette prophylaxie pour réduire la transmission postnatale, n’est pas connue. La prophylaxie infantile est actuellement donnée jusqu’à 6 à 12 semaines après la naissance, pour couvrir le risque périnatal. Étant donné que le risque de transmission persiste en fait tout au long de la période d’allaitement, il pourrait être important d’étendre la prophylaxie au-delà des 6 à 12 semaines actuelles, avec un maximum de 24 semaines, pour couvrir cette période d’exposition au VIH liée à l’allaitement.
[1] essai ANRS 12174, Nagot N. et al, Lancet 2016
Comment a été menée l’étude?
Le consortium de recherche PROMISE a donc conçu une stratégie d’interventions visant à appliquer les meilleures technologies disponibles, au moment le plus approprié, dans le système de santé. Cette intervention a été évaluée dans le cadre de l’essai contrôlé randomisé PROMISE-EPI mené au Burkina Faso et en Zambie. Lors de la deuxième visite de vaccination de l’enfant, le statut VIH des mères a été systématiquement réévalué et, pour les mères séropositives, le statut de leur enfant également. La vérification du statut VIH des mères a encore été répétée six mois après. Si la charge virale des mères était trop élevée (soit lors de la deuxième visite de vaccination, soit à 6 mois) après mesure par un appareil permettant le rendu immédiat du résultat, une prophylaxie par lamivudine en suspension orale était prescrite à leurs enfants non-infectés jusqu’à la fin de l’allaitement. L’efficacité de l’intervention a été évaluée par la proportion d’enfants séropositifs à 12 mois, en comparaison aux programmes locaux de prévention de la transmission postnatale au Burkina Faso et en Zambie, dérivés des recommandations de l’OMS. Ces derniers reposent sur une prophylaxie infantile de 6 à 12 semaines dès la naissance, en utilisant soit la névirapine au Burkina Faso), soit une trithérapie antirétrovirale en Zambie, arrêtée lorsque la charge virale de la mère était < 1000 copies/mL, avec mesure tous les 3 mois.
Quels sont les principaux résultats ?
Entre décembre 2019 et septembre 2021, 34 054 mères (25 093 au Burkina Faso et 8 961 en Zambie) ont été dépistées pour le VIH lors de la deuxième visite de vaccination, et 1 526 (201 au Burkina Faso et 1 491 en Zambie) sur 1 692 mères vivant avec le VIH ont été incluses dans l’étude. L’âge médian des mères était de 30,6 ans, 98,4 % d’entre elles étaient sous traitement antirétroviral, et 11,5 % avaient une charge virale ≥ 1000 copies/mL. À la fin du suivi des enfants à 12 mois, un seul nourrisson du groupe intervention était infecté par le VIH, contre six dans le groupe contrôle, soit un taux de transmission de 0,19 % dans le groupe d’intervention et de 1,16 % dans le groupe contrôle. La durée moyenne de risque élevé de transmission (défini par une charge virale maternelle >1000 copies/mL et l’absence de prophylaxie infantile) était 10 fois plus faible dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle, ce qui confirme l’efficacité de l’intervention. Cette différence importante de l’incidence du VIH n’a cependant pas atteint exactement la signification statistique, en raison de la fermeture de certains sites d’étude pendant l’épidémie de COVID-19, qui n’a pas permis d’inclure autant de nourrissons qu’initialement prévu.
Conclusion
Ces résultats suggèrent fortement que la transmission du VIH par l’allaitement peut être réduite quasiment à zéro par une stratégie combinant les outils existants, incluant le dépistage chez le nourrisson et le contrôle de la charge virale chez la mère par une technique rapide, ainsi qu’une prophylaxie infantile prolongée chez les mères avec un traitement antirétroviral non efficace. Bien que l’étude n’ait pas été réalisée en milieu rural, où la faisabilité de cette intervention devrait être évaluée, cette stratégie innovante s’est avérée efficace dans des systèmes de santé et des pays aussi divers que la Zambie et le Burkina Faso, ce qui plaide en faveur de sa généralisation à d’autres pays d’Afrique subsaharienne.
Source
Optimised prevention of postnatal HIV transmission in Zambia and Burkina Faso (PROMISE-EPI): a phase 3, open-label, randomised controlled trial.
Chipepo Kankasa, Anaïs Mennecier, Beninwendé L D Sakana, Jean-Pierre Molès, Mwiya Mwiya, Catherine Chunda-Liyoka, Morgana D’Ottavi, Souleymane Tassembedo, Maria M Wilfred-Tonga, Paulin Fao, David Rutagwera, Beauty Matoka, Dramane Kania, Ousmane A Taofiki, Thorkild Tylleskär, Philippe Van de Perre, Nicolas Nagot, the PROMISE-EPI Trial Group.
Correspondence to: Prof Nicolas Nagot, Pathogenesis and Control of Chronic and Emerging Infections, Montpellier University, INSERM, EFS, CHU Montpellier, 34394 Montpellier, France
Published Online March 11, 2024 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02464-9-
À propos
À propos de l’ANRS MIE :
L’ANRS Maladies infectieuses émergentes, créée le 1er janvier 2021, est une agence autonome de l’Inserm, dirigée par le professeur Yazdan Yazdanpanah. Elle a pour mission d’animer, d’évaluer, de coordonner et de financer la recherche sur le VIH/sida, les hépatites virales, les infections sexuellement transmissibles, la tuberculose et les maladies infectieuses émergentes et réémergentes (en particulier les infections respiratoires émergentes – dont le Covid-19 – les fièvres hémorragiques virales et les arboviroses). L’agence agit tant au niveau national qu’international.
La Zambie et le Burkina Faso sont des pays avec lesquels l’ANRS MIE entretient des relations étroites depuis de nombreuses années, notamment à travers son Réseau International, au sein duquel des partenariats ont été mis en place entre des acteurs français et des acteurs de pays à revenu faible ou intermédiaire. Au Burkina Faso, le soutien à la recherche s’organise autour du Centre Muraz/Institut National de Santé Publique (INSP) à Bobo-Dioulasso et de l’Université de Ouagadougou depuis 2001. En Zambie, l’étude PROMISE-EPI est le fruit d’une collaboration entre des chercheurs zambiens et des chercheurs français de l’UMR 1058-PCCEI (Pathogénèse et Contrôle des infections chroniques et émergentes) de Montpellier, qui a débuté il y a plus de 20 ans au sein du Consortium PROMISE dédié à la santé maternelle et infantile. Cette collaboration se poursuit actuellement avec l’étude PROMISE-Zero (qui étend la stratégie PROMISE-EPI au milieu peri-urbain et rural), financée par le programme Global Health EDCTP3 de l’Union européenne, avec un partenariat entre l’UTH (University Teaching Hospital) et l’ANRS MIE pour la promotion de l’étude.
En savoir plus sur le réseau international et les partenariats de l’ANRS MIE
À propos de l’Inserm
Créé en 1964, l’Inserm est un établissement public à caractère scientifique et technologique, placé sous la double tutelle du ministère de la Santé et du ministère de la Recherche. Dédié à la recherche biologique, médicale et à la santé humaine, il se positionne sur l’ensemble du parcours allant du laboratoire de recherche au lit du patient. Sur la scène internationale, il est le partenaire des plus grandes institutions engagées dans les défis et progrès scientifiques de ces domaines.
À propos de l’Université de Montpellier
Avec plus de 52 000 étudiantes et étudiants répartis dans 17 UFR, Ecoles et Instituts, plus un établissement composante qu’est l’ENSCM, l’Université de Montpellier (UM) propose une offre de formation pluridisciplinaire : agriculture et alimentation, droit et science politique et administration, économie et gestion, éducation, filières technologiques, ingénierie, santé et sciences… En partenariat étroit avec les acteurs du monde socio-économique, elle forme tout au long de la vie et permet à chaque étudiante et étudiant de construire librement son projet professionnel. Dans un monde où les champs d’application du savoir sont en perpétuelle évolution, étudier à l’UM, c’est l’opportunité pour chacun de se former aux métiers de demain et de s’insérer professionnellement.
En matière de recherche, de l’exploration spatiale à la robotique en passant par l’écologie ou encore les maladies chroniques ou infectieuses, la communauté scientifique de l’Université de Montpellier invente des solutions pour l’avenir, au service de l’Homme et de son environnement. Une recherche de pointe, que l’établissement s’attache à valoriser en tissant des liens étroits avec les industries implantées dans la région, notamment dans les secteurs du biomédical et des nouvelles technologies. Une recherche dynamique, menée en étroite collaboration avec les organismes de recherche et bénéficiant de plateformes technologiques de haut niveau, pour répondre aux besoins de la société du XXIe siècle. Une recherche performante en France et à l’international où l’UM se distingue parmi les meilleures universités mondiales : dans le top 200 du classement général de Shanghai et deuxième université française dans le classement de Reuters des universités les plus innovantes.
À propos de l’EDCTP
Le European & Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) est un partenariat public-public entre 15 pays européens et 28 pays africains, soutenu par l’Union européenne. La vision de l’EDCTP est de réduire le fardeau individuel, social et économique des maladies infectieuses liées à la pauvreté qui touchent l’Afrique subsaharienne. La mission de l’EDCTP est d’accélérer le développement de nouveaux médicaments pour le dépistage, le traitement et la prévention des maladies infectieuses, y compris les maladies émergentes et réémergentes, par la mise en place d’études cliniques (notamment de phase II et III). Notre approche intègre la conduite de travaux de recherche, le développement des capacités de recherche clinique en Afrique et la mise en réseau des parties prenantes. Pour plus d’informations, veuillez consulter le site www.edctp.org.