Efficacité d’une 3ème ligne d’ARV dans les pays du Sud

Publié le 24 juillet 2017

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The ANRS THILAO cohort has provided the first evidence that third-line antiretroviral therapy is effective in sub-Saharan Africa. Run jointly by Prof Serge Eholié (ANRS Ivory Coast site, CHU de Treichville) and Dr Roland Landman, Hôpital Bichat, AP-HP, Paris, and Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, with their colleagues at Inserm and AP-HP, this cohort also demonstrates the value of a strategy designed to identify patients in whom second-line treatment has failed, in a setting where there is limited access to measurement of viral load. These results point to a new approach to therapeutic decision-making in resource-limited countries and will be presented in an oral communication on 24 July, during the 9th Conference on HIV Science (IAS 2017), organized by the International AIDS Society and the ANRS in Paris from July 23rd to 26th 2017.

Pour la première fois, des chercheurs démontrent l’efficacité d’un traitement antirétroviral de 3ème ligne en Afrique subsaharienne. La cohorte ANRS THILAO est menée sous la double responsabilité du Pr Serge Eholie du Site ANRS Côte d’Ivoire, CHU de Treichville et du Dr Roland Landman, Hôpital Bichat AP-HP et Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, avec leurs collègues de l’Inserm et de l’AP-HP. Elle met également en évidence l’intérêt d’une stratégie visant à identifier les patients réellement en échec thérapeutique avec un traitement de 2ème ligne dans un contexte d’accès limité à la mesure de la charge virale. Ces résultats plaident pour une nouvelle approche des décisions thérapeutiques dans les pays du Sud. Ils sont présentés en communication orale le 24 juillet lors de la 9ème Conférence scientifique sur le VIH (IAS 2017) organisée par l’International Aids Society et l’ANRS à Paris, du 23 au 26 Juillet 2017.

Access to antiretroviral therapy for people living with HIV/AIDS in resource-limited countries has greatly improved in recent years, but is not yet optimal. The rising number of patients on antiretrovirals does, however, raise the increasingly urgent question of treatment failure after first- and second-line treatment. In patients in this situation, HIV resistance mutations are frequent and often involve drug cross-resistance. The question then is to know which antiretroviral therapy can be proposed third line, in a context of limited access to measurement of viral load (to identify virologic failure) and especially to genotypic tests (which identify resistance mutations).

The treatment cohort ANRS 12269-THILAO (THird Line Antiretroviral Optimization) was designed to explore a third-line therapeutic strategy in patients with virologic failure after second-line triple-drug therapy. Launched in March 2013, this study in 201 patients in four West African countries (Burkina Faso, Ivory Coast, Mali, and Senegal) was jointly overseen by Prof Serge Eholié (ANRS Ivory Coast Site, CHU de Treichville) and Dr Roland Landman, Hôpital Bichat, AP-HP, Paris, and Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, working with their colleagues at Inserm and AP-HP. Dr Raoul Moh (ANRS Ivory Coast Site) will present the results on 24 July in an oral communication, during the 9^th IAS Conference on HIV Science, organized by the International Aids Society and the ANRS in Paris.

Whether first- or second-line, the treatment of these patients was in line with World Health Organization (WHO) recommendations. Two successive interventions were planned in these patients with treatment failure. First, adherence was increased in all patients by means of a series of measures (pill organizers, phone reminders, support group, etc.). The patients continued their second-line treatment for 4 months, after which viral load was measured to decide on treatment:

Maintenance of second-line triple-drug therapy in patients in whom viral load is undetectable.

Switch to third-line antiretroviral therapy in patients with confirmed virologic failure. The new treatment comprised the latest antiretrovirals not yet taken by the patients: darunavir boosted with ritonavir (protease inhibitors) and raltegravir (integrase inhibitor).

In both cases, the patients were followed up for an additional 48 weeks.

After the 4 months during which measures were implemented to increase adherence, 66% of the patients were able to maintain their second-line treatment, their viral load again being undetectable. “This indicates that most patients considered to be with virologic failure were not really,” explain Dr Landman and Prof Eholié. “The patients had, in fact, difficulty adhering to treatment. This led the clinicians to act on adherence before deciding on treatment.”

Among the patients who took third-line antiretroviral treatment, 62 % had an undetectable viral load after 48 weeks. No serious side effect was observed. These findings show that it is possible to achieve good efficacy with third-line antiretroviral therapy in resource-limited countries.

Prof François Dabis, Director of the ANRS, notes that the “ANRS 12269-THILAO confirms the need to improve adherence in a lasting fashion, that is to say for life. It also provides firm evidence that third-line treatments should be accessible in resource-limited countries to patients who, despite these efforts, have experienced treatment failure.”

Lastly, these results also raise questions concerning therapeutic strategy in the case of lack of viral control. Prof Eholié and Dr Landman point out that “It is essential we review the way viral load is used in resource-limited countries, so as to avoid prescription of the latest antiretroviral drugs, which are far more costly than older antiretrovirals. This is a public health challenge for all resource-limited countries.”

Source :

48-weeks efficacy of a third line based on darunavir plus raltegravir regimen in HIV-infected adults who failed second-line protease inhibitor based-regimen in Sub-Saharan Africa, ANRS 12269 THILAO study.

R. Moh^1,2, A. Benalycherif³, D. Gabillard⁴, J. Lecarrou⁴, L. N’guessan⁵, A. Anzian⁶, D. Minta⁷, A. Sawadogo⁸, M. Seydi⁹, J. Drabo¹⁰, M.-L. Chaix¹¹, P.-M. Girard¹², C. Danel^13,14, X. Anglaret^5,14, S. Eholié^5,15, R. Landman^3,16, Thilao Study Group.

¹Département de Dermatologie et Infectiologie, ¹⁸ BP 1954 ABIDJAN ^18, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ²Programme PACCI/Site ANRS de Côte d’Ivoire, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ³Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Hopital Bichat, Claude Bernard, Paris, France, ⁴Inserm U1219, ISPED, Université Bordeaux 2, Bordeaux, Bordeaux, France, ⁵Programme Pacci/site ANRS de Côte d’Ivoire, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ⁶Centre de Prise en charge, de Recherche et de Formation Abidjan, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ⁷Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Point G, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ⁸Hôpital de jour, Bobo-Dioulasso, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso, ⁹SMIT/CRCF, Dakar, DAKAR, Senegal, ¹⁰Hopital Yalgado, Ouagadoudou, Ouagadougou, Burkina Faso, ¹¹Service de Virologie, St Louis, Paris, France, ¹²Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital St Antoine, Paris, France, ¹³Programme Pacci/site ANRS de Côte d’Ivoire, Abidjan, Cote D’Ivoire, ¹⁴Inserm U1219, ISPED, Université Bordeaux 2, Bordeaux, France, ¹⁵Département de dermatologie et d’infectiologie, UFR Sciences médicales, ABIDJAN, Cote D’Ivoire, ¹⁶INSERM, IAME, UMR 1137, F-75018, Paris, France

Dans les pays du Sud, l’accès aux traitements antirétroviraux pour les personnes vivant avec le VIH/sida s’est considérablement amélioré ces dernières années, même s’il n’est pas encore optimal. Le nombre croissant de patients sous antirétroviraux pose toutefois de façon de plus en plus aiguë la problématique des échecs thérapeutiques, après une 1^re et une 2^ème ligne de traitement. Chez les patients dans cette situation, les mutations de résistance du VIH sont fréquentes et souvent croisées entre plusieurs médicaments. La question est dès lors de savoir quel traitement antirétroviral peut leur être proposé en 3^ème ligne, dans un contexte d’accès limité aux tests de mesure de la charge virale, pour déterminer l’échec virologique et plus encore aux tests génotypiques (qui identifient les mutations de résistance).

L’objectif de la cohorte thérapeutique ANRS 12269-THILAO (THird Line Antiretroviral Optimization) était d’explorer une stratégie thérapeutique de 3^ème ligne chez des patients en échec virologique sous trithérapie de 2^e ligne. Elle a été menée sous la responsabilité conjointe du Pr Serge Eholie du Site ANRS Côte d’Ivoire, CHU de Treichville et du Dr Roland Landman, du service des maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Bichat, AP-HP, et de l’Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée, Paris, avec leurs collègues de l’Inserm et de l’AP-HP. Lancée en mars 2013, cette étude a inclus 201 patients dans quatre pays d’Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali et Sénégal). Les résultats sont présentés par le Dr Raoul Moh (site ANRS de Côte d’ivoire) le 24 juillet en communication orale lors de la 9^e Conférence scientifique sur le VIH (IAS 2017) organisée par l’International Aids Society et l’ANRS à Paris

Que ce soit pour la 1^re ou la 2^ème ligne, le traitement de ces patients était conforme aux recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). L’étude prévoyait deux interventions successives chez ces patients en échec thérapeutique. Dans un premier temps et pour l’ensemble des patients, un renforcement de l’observance par une série de mesures (piluliers, appels téléphoniques, groupe de soutien, etc.). Ceux-ci ont poursuivi leur traitement de 2^ème ligne pendant 4 mois. Ensuite, à l’issue de ces 4 premiers mois, une mesure de la charge virale a été effectuée afin de déterminer la décision thérapeutique :

Maintien de la trithérapie de 2ème ligne chez les patients dont la charge virale était redevenue indétectable

Changement de traitement pour une 3ème ligne d’antirétroviraux chez les patients avec un échec virologique confirmé. Le nouveau traitement associait des antirétroviraux de dernière génération encore jamais pris par les patients : le darunavir boosté par le ritonavir (inhibiteurs de protéase) et le raltégravir (inhibiteur de l’intégrase).

Dans les deux cas, les patients ont été suivis pendant 48 semaines supplémentaires.

A l’issue des 4 mois de renforcement de l’observance, les résultats montrent que 66% des patients ont pu maintenir leur traitement de 2^ème ligne, leur charge virale étant à nouveau indétectable. « Cela indique qu’une majorité des patients considérés comme étant en échec virologique ne l’étaient pas réellement, expliquent les Dr Roland Landman et le Pr Serge Eholié. Les patients rencontraient en fait des difficultés d’observance. Ce constat doit conduire les cliniciens à intervenir sur l’observance avant d’envisager toute décision thérapeutique. »

Chez les patients qui ont pris la 3^ème ligne de traitement antirétroviral, l’étude montre que 62 % d’entre eux avaient une charge virale indétectable après 48 semaines. Aucun effet indésirable sévère n’a été observé. Ce résultat atteste ainsi qu’il est possible d’obtenir une bonne efficacité avec une 3^ème ligne d’antirétroviraux dans les pays du Sud.

Selon le Pr François Dabis, Directeur de l’ANRS « L’étude ANRS THILAO confirme la nécessité de renforcer l’observance qui doit se maintenir dans le temps. Et le temps se mesure à l’échelle de toute une vie … THILAO apporte également des éléments solides qui doivent maintenant plaider en faveur de l’accès aux traitements de 3^ème ligne pour les patients qui, malgré ces efforts, sont en échec thérapeutique dans les pays à ressources limitées » Enfin, ces résultats conduisent également à s’interroger sur la stratégie thérapeutique en cas d’échappement virologique. « Il faut impérativement réfléchir à la manière d’utiliser la charge virale dans les pays du Sud, indiquent Serge Eholie et Roland Landman, afin d’éviter de prescrire à tort les antirétroviraux de dernière génération, qui sont nettement plus chers que les plus anciens. C’est un enjeu de santé publique pour tous les pays à ressources limitées. »

Source :

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