Projets et candidats lauréats

La pandémie de coronavirus (Covid-19) a mis et met à rude épreuve les systèmes de santé des pays d’Europe et d’Amérique pourtant considérés comme très performants. Moins impacté que le reste du monde, le continent africain fait face, lui aussi, à la propagation du Covid-19. Le continent africain semble être le futur foyer de cette épidémie si des mesures importantes ne sont pas prises pour ralentir et circonscrire l’épidémie. Le Rwanda, pays d’Afrique de l’Est, est également touché avec à ce jour plus d’une centaine de cas diagnostiqués dont plus de 75% représentent des cas importés. Le Rwanda dispose d’un réseau important d’agents de santé communautaire (ASC) réparti sur l’ensemble du territoire dont le rôle est essentiel dans le domaine des soins de santé primaires. L’expérience de l’épidémie à virus Ebola a montré que les ASC ont joué un rôle primordial dans le contrôle de l’épidémie mais elle a également permis de relever la nécessité d’impliquer ces ASC très tôt dans la réponse épidémique pour garantir une efficacité optimale. Les ASC peuvent s’avérer des acteurs indispensables dans cette lutte. L’utilisation d’outils numériques dont l’usage est en plein essor, en particulier au Rwanda, comme outil de communication à l’intérieur du système de santé avec ses ASC peut apporter une valeur ajoutée importante à ces acteurs pour mettre en œuvre une stratégie efficace contre l’épidémie de Covid-19.

Ce projet de recherche-action a pour objectif de développer, mettre en œuvre et évaluer la faisabilité et l’apport d’outils connectés pour la détection et le suivi des cas de Covid-19 et de leurs contacts par les ASC, dans une stratégie d’endiguement et d’atténuation de l’épidémie de Covid-19 au Rwanda. L’intervention s’appuiera sur une application donnant accès à un site internet qui proposera une évaluation par hétéro-questionnaire pour toute personne suspecte de Covid-19. Le questionnaire portera sur les symptômes évocateurs de Covid-19 (fièvre, myalgies, anosmie et agueusie notamment), les signes de gravité (essoufflement, incapacité à s’alimenter ou à boire principalement) et les comorbidités. En fonction, le patient sera orienté vers une surveillance simple par l’ASC avec modalités de confinement définies par les autorités sanitaires rwandaises, ou sera référé à un centre de santé pour évaluation paramédicale, ou adressé à l’hôpital de district en cas de signes de gravité. Les contacts seront identifiés par les ASC avec aide à l’identification par le site internet à la suite du questionnaire en cas de symptômes en faveur d’un Covid-19. Les ASC assureront la surveillance des contacts en administrant le même hétéro-questionnaire pour surveiller la survenue de symptômes. Le projet formera les ASC (n=400) de 2 districts (urbain et rural), déjà équipés de smartphones. Les critères de jugement comprendront la proportion d’ASC adhérant au projet, la perception des ASC sur le rôle et la satisfaction des populations, le nombre de questionnaires réalisés et de cas possibles détectés, le nombre de personnes référées à un centre de santé ou un hôpital de district et le nombre de contacts identifiés, suivis par les ASC et le nombre de cas identifiés parmi ces contacts. Ce projet pilote fera l’objet d’une évaluation rapide (à 1 et 3 mois) afin de proposer son élargissement à tout le pays en cas de résultats de faisabilité (indicateurs de processus) favorables.

Introduction

En France, 150 000 personnes vivent avec le VIH, dont 25% ont été diagnostiquées à un stade tardif de la maladie. Un diagnostic plus précoce permet d’améliorer la prise en charge de la maladie et de limiter sa propagation, mais suppose un dépistage plus systématique et ciblé sur les populations particulièrement touchées. Or, en France, d’après ONUSIDA, seuls 84% des personnes séropositives connaissent leur statut, 75% sont sous traitement antirétroviral et 68% ont une charge virale indétectable au seuil de 50 copies, alors que les objectifs sont que ces trois chiffres atteignent 90% en 2020. Les migrants sont particulièrement touchés par le VIH et les hépatites : En 2014, 48% des personnes diagnostiquées positives pour le VIH étaient nées à l’étranger, et l’enquête PARCOURS suggère que 58% étaient déjà infectés à leur arrivée. Les opportunités manquées de dépistage du VIH et des hépatites sont nombreuses et mettent en lumière la difficulté des patients et soignants à identifier les facteurs de risques et à aborder les questions de sexualité et de VIH et hépatites avec les migrants. A ces difficultés s’ajoute la barrière de la langue. Plusieurs études ont montré que les difficultés linguistiques des migrants sont un frein au test de dépistage du VIH ou des hépatites B et C, aussi du côté des soignants que du côté des migrants. Dans une PASS, une étude a révélé que 29.3% des patients ont besoin de traduction, et s’aident souvent de membres de leur famille, d’amis ou d’interprètes pour ce faire, ce qui peut compliquer l’abord de sujets sensibles et compromet la confidentialité de la rencontre.

Objectifs

Notre étude a pour objectif de développer une application multilingue et multiculturelle pour aider les soignants à proposer et expliquer le dépistage du VIH et des hépatites auprès du public allophone, et d’évaluer l’acceptabilité de cet outil et son impact en santé publique.

Méthodologie             

L’étude se déroule en trois étapes : le développement du concept, puis de l’application, et enfin son évaluation. Pour développer le concept, une étude qualitative sera menée auprès des soignants et des migrants pour cerner leurs attentes et leurs besoins, et pour recueillir des phrases-clés qui seront traduites incorporées à l’outil de dépistage. Dans le volet migrants, il s’agira aussi de chercher des moyens d’évaluer leur niveau de health literacy, de comprendre leur utilisation des moyens de traduction et leur position quant à la présence d’un interprète. En parallèle, une revue de la littérature sera menée puis un sondage Delphi auprès d’un large panel, pour sélectionner une banque d’items. L’outil sera développé avec l’aide de prestataires spécialisés en traduction avec adaptation culturelle. La maquette du projet sera testée en conditions réelles, suivis d’ajustements éventuels. L’évaluation de l’outil sera conduite à l’aide d’une étude randomisée en cluster à stepped wedges dans 16 centres proposant recevant des migrants et étant susceptibles de proposer des tests de dépistage. Les 16 centres cibles seront, à terme, couverts par le déploiement de cet outil. Les critères de jugement sont l’augmentation des propositions de dépistage, le nombre de cas positif dépistés et la satisfaction du personnel et des migrants.

Contexte :

En France, l’accès universel aux antiviraux à action directe (AAD), la définition de modèles de prise en charge simplifiés et l’autorisation pour les médecins généralistes de prescrire les AAD font partie de la stratégie nationale d’élimination de l’hépatite C, l’un des objectifs du «Plan Priorité Prévention» du Ministère de la Santé pour 2025. Cependant, malgré ces mesures politiques, des inégalités d’accès aux AAD (facteurs individuels) peuvent persister, en particulier dans les groupes vulnérables et/ou stigmatisés (populations-clés). Des obstacles structurels locaux (ex. caractéristiques de l’offre de soins départementale) peuvent aussi retarder le processus d’élimination.

Il est aujourd’hui crucial de documenter les déterminants individuels et structurels de l’accès aux AAD, non seulement dans les populations-clés, mais aussi pour tous les patients ayant une infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC). Des groupes spécifiques (ex. personnes ayant des problèmes de santé mentale, personnes âgées) pourraient en effet subir un retard d’accès, continuant à alimenter le fardeau lié au VHC.

A la suite de FANTASIO (contrat d’initiation ANRS restreint aux patients dépendants aux opioïdes), le projet FANTASIO 2 étend l’évaluation de l’accès aux AAD à l’ensemble des patients atteints d’une infection chronique par le VHC enregistrés dans le système national des données de santé (SNDS), sur une période de 8 ans de mise à disposition des AAD (2014-2021).

Objectif principal :

Identifier dans quels départements ou régions et dans quels groupes de patients des inégalités d’accès aux AAD persistent et analyser l’évolution de ces inégalités dans le temps, avec une attention particulière pour les groupes suivants : 1) personnes avec comorbiditiés psychiatriques ; 2) personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’alcool ; 3) personnes co-infectées par le VIH ou le virus de l’hépatite B (VHB) ; 4) personnes en situation de précarité ; 5) femmes ; 6) population vieillissante (> 65 ans) ; 7) personnes souffrant de troubles liés à la consommation d’opioïdes.

Objectifs secondaires :

Evaluer l’impact des politiques de santé sur l’évolution globale du taux d’initiation du traitement VHC et identifier les facteurs structurels associés aux possibles disparités géographiques d’accès.

Méthodes :

Les données individuelles pseudonymisées du SNDS (remboursement des soins et traitements, hospitalisations, classifications en ALD et – depuis 2017 – données de mortalité) collectées pour l’ensemble des personnes présentant une infection chronique par le VHC sur la période 2014-2021 seront appariées avec des indicateurs sanitaires et sociaux départementaux et régionaux (ex : nombre de médecins généralistes et spécialistes, PIB par habitant).

L’infection par le VHC et les comorbidités (co-infection VIH ou VHB, troubles psychiatriques, troubles liés à l’usage de substances, etc.) seront identifiées à l’aide d’algorithmes standard basés sur les raisons d’hospitalisation et les délivrances de médicaments.

Echéancier :

Oct 2020 – Oct 2022 :

– Accès aux données SNDS sur la période 2014-2020

– Appariement avec les indicateurs structurels, définitions opérationnelles des variables-clés

– Premières analyses statistiques

– Communication des résultats (publications, retours d’information vers les agences régionales de santé)

Nov 2022 – Oct 2023 :

– Mise à jour des données SNDS pour l’année 2021

– Finalisation des analyses

– Communication des résultats (publications, rapports, présentations dans des conférences)

Résultats attendus :

FANTASIO 2 permettra de proposer des actions de terrain et des interventions ciblées (ex : projets de recherche interventionnelle) afin de réduire les barrières d’accès aux AAD et leurs conséquences (ex. opportunités manquées de réduction des conséquences économiques et sanitaires liées à une hépatite C non traitée : hospitalisations, morbidité et mortalité) pour toutes les populations concernées. Les données produites pourront également être utilisées pour la modélisation mathématique de l’épidémie de VHC en France dans les populations-clés et pour l’ensemble des individus infectés.

Actuellement, peu de données scientifiques sont disponibles pour caractériser les personnes transgenres et leur état de santé. Le besoin de recherche auprès de cette population est bien identifié dans le contexte national et international, mais pas encore satisfait. Il est important de combler ce retard qui impacte l’éducation et la promotion de la santé auprès de cette population et contribue à augmenter sa vulnérabilité face au VIH et aux autres IST. Ceci, alors même que les quelques données disponibles font état d’une vulnérabilité considérablement accrue chez ces personnes. Parmi les personnes transgenres, toute la lumière reste à faire sur les personnes transmasculines, particulièrement méconnues. Nous proposons de conduire une recherche spécifiquement orientée vers les personnes transmasculines et qui va s’intéresser aux fonctions et représentations de leurs sexualités face au VIH.

Nous adoptons une logique de la recherche communautaire. Ce projet se base sur les besoins des personnes concernées qui sont impliquées à chaque étape du processus de recherche. Il implique directement et concrètement une association issue de la communauté transmasculine. Cette association se dédie à l’autosupport de personnes transgenres et se donne pour objectif de « développer des actions visant à améliorer l’accès à la santé chez les personnes trans ». Son implication est effective depuis la rédaction de ce projet, suite à la réorientation du protocole en vue de sa resoumission.

Le premier objectif principal est d’investiguer les fonctions et représentations des sexualités transmasculines, dans leur rapport au VIH et aux autres IST. Il s’agira de documenter et de comprendre les comportements au regard du contexte de production de ceux-ci. Ce contexte est composé de différentes strates : individuelle, sociale, légale, symbolique, qui seront appréhendées afin de saisir avec précisions les différents déterminants de la santé des personnes transmasculines. Le second objectif principal, dans une visée de recherche communautaire, ambitionne d’accompagner l’association partenaire vers la production de données scientifiques. Ceci, par un transfert de compétences et la formation d’une personne issue de l’association, notamment.

Cette recherche s’inscrit dans le champ de la psychologie sociale et mobilise la théorie des représentations sociales, appliquée à la santé et à la sexualité des personnes transmasculines. S’intéresser aux représentations sociales permet de comprendre les conduites des individus dans leurs contextes social et idéologique et ainsi adopter une vision holistique de la situation. Nous mobiliserons des méthodologies qualitatives concordantes avec nos objectifs.

Nous aspirons à contribuer à la production de données scientifiques concernant les fonctions et représentations des sexualités transmasculines. Ces données permettront de saisir le plus finement possible les conditions de vie, les situations socio-économiques et les préoccupations des personnes transmasculines. Ceci permettra de mieux saisir son rapport à la prévention et au VIH et aux autres IST. L’adéquation de l’offre aux besoins de prévention sera directement questionnée et les résultats du projet contribueront à l’amélioration de la santé de cette population. Par un soutien méthodologique, ce projet participera à la montée en compétence d’une association communautaire de personnes transmasculines et favorisera son autonomisation.

L’hépatite C chronique est caractérisée par d’importants changements métaboliques, l’inflammation et la fibrose. Les changements des fonctions mitochondriales dans l’homéostasie métabolique sont considérés comme des acteurs majeurs dans la progression de l’inflammation et de la fibrose vers le carcinome hépatocellulaire. Le canal anionique dépendant du voltage (VDAC) est une porine située dans la membrane mitochondriale externe, où il contrôle la circulation des ions et des métabolites entre le cytoplasme et les mitochondries, ce qui lui permet de contrôler l’activité métabolique glycolytique et mitochondriale dans la cellule. En outre, VDAC peut former des oligomers, des larges pores qui médient la libération de facteurs apoptotiques des mitochondries vers le cytoplasme et induisent ainsi la mort cellulaire. Nous avons déjà montré que les protéines du VHC interagissent avec VDAC et que le VHC bloque la capacité de VDAC à s’oligomériser, en réponse à des agents génotoxiques et protège ainsi les cellules infectées de l’apoptose. VDAC apparaît actuellement comme une cible pharmacologique majeure dans le cancer et les maladies métaboliques, mais n’a pas encore été exploré dans l’hépatite C chronique ni dans d’autres formes de maladies du foie. Dans ce contexte, notre objectif est d’étudier les changements que le VHC induit dans les fonctions de VDAC.  Nous étudierons a) les interactions entre les protéines du VHC et le VDAC, b) l’impact du VHC sur les fonctions du VDAC dans l’homéostasie métabolique et l’induction de l’apoptose et c) les rôles des fonctions altérées du VDAC dans la progression de la maladie de l’hépatite C chronique.