Les enjeux de la bithérapie antirétrovirale de maintenance

Depuis le milieu des années 1990, l’utilisation de trois antirétroviraux actifs appartenant à au moins deux classes de médicaments différentes est la norme en matière de traitement du VIH chez les personnes vivant avec le VIH. Cependant, les patients vivent désormais plusieurs décennies avec une exposition continue aux antirétroviraux, ce qui augmente le risque cumulatif d’effets indésirables, de toxicités métaboliques et d’atteintes d’organes cibles liées au vieillissement. La proportion croissante de personnes vivant avec le VIH âgées de plus de 50 ans rend ces problématiques particulièrement importantes.

Dans ce contexte, la simplification thérapeutique vise à réduire le nombre de molécules administrées tout en maintenant l’efficacité virologique. Plusieurs directives nationales et régionales recommandent désormais l’utilisation de bithérapies antirétrovirales ou 2DR (2-Drug Regimen) pour les personnes dont la charge virale est indétectable. Les avantages potentiels de l’approche 2DR comprennent une exposition réduite aux médicaments tout au long de la vie, des comprimés de plus petite taille, une meilleure tolérance, un risque moindre d’interactions médicamenteuses et de toxicités spécifiques, ainsi que des économies de coûts.

L’Organisation mondiale de la Santé recommande désormais, sous certaines conditions, l’utilisation de l’association dolutégravir/lamivudine (DTG/3TC) comme stratégie de simplification thérapeutique (1), notamment dans les pays à ressources limitées. Néanmoins, les données issues d’essais cliniques menés en Afrique subsaharienne restaient limitées, en particulier concernant l’efficacité réelle et la faisabilité opérationnelle de ces stratégies dans des contextes de soins variés.

C’est dans ce cadre qu’a été conçu l’essai MODERATO, porté par le Pr Serge Paul Eholié et le Dr Roland Landman, en collaboration entre le CHU de Treichville et l’Université Félix Houphouët-Boigny à Abidjan, ainsi que l’IMEA-CHU Bichat Claude Bernard à Paris, l’université de Bordeaux et le programme PAC-CI/Prisme-CI. Promu par l’Inserm-ANRS MIE, cet essai multicentrique a été conduit au Burkina Faso, au Cameroun et en Côte d’Ivoire.

L’essai MODERATO démontre la faisabilité de la bithérapie chez les patients contrôlés

Les résultats à 96 semaines démontrent que la bithérapie est non inférieure à la trithérapie standard pour le maintien de la suppression virologique (2).

En analyse en intention de traiter, le taux de succès virologique était de 95 % dans les bras bithérapie contre 98 % dans le bras trithérapie.

Dix échecs virologiques ont été observés dans les groupes bithérapie contre quatre dans le groupe trithérapie. L’évolution du taux de CD4+ était comparable entre les groupes.

Les effets indésirables étaient similaires (12 versus 9 %). Une prise de poids plus importante a toutefois été observée dans les groupes bithérapie : +3,7 kg dans le bras DTG/3TC et +2,6 kg dans le bras ATV/r, contre +0,6 kg dans le groupe TLE (3). En revanche, aucun changement notable n’a été observé concernant les paramètres métaboliques majeurs, notamment le profil lipidique ou la fonction rénale.

Méthodologie de l’essai MODERATO

L’essai MODERATO est la première étude à évaluer, en Afrique de l’Ouest et Centrale, la non-infériorité d’une bithérapie de maintenance (DTG/3TC ou atazanavir boosté [ATV/r] + 3TC) par rapport à une trithérapie (3DR, ténofovir/3TC/éfavirenz, TLE, ou ténofovir/3TC/dolutégravir, TLD) chez des personnes vivant avec le VIH-1.

Entre novembre 2020 et décembre 2024, 480 patients ont été inclus dans 3 pays (Burkina Faso, Cameroun et Côte d’Ivoire). Tous étaient sous traitement antirétroviral (TLE ou TLD) depuis au moins 2 ans, sans antécédent d’échec virologique ni hépatite B, avec un taux de CD4+ supérieur à 200/mm³ à l’inclusion. Le critère de jugement principal était le succès défini comme le maintien d’une charge virale indétectable à S96 (< 50 copies/mL), selon l’algorithme FDA Snapshot.

Les patients ont été répartis de façon aléatoire : 160 dans chacun des 2 bras 2DR et 160 dans le bras 3DR : 149 dans le bras TLE et 11 dans le bras TLD. L’âge médian était de 50 ans, avec une durée médiane de traitement de 9 ans et un taux de CD4+ médian de 736/mm³.

Implications et perspectives  

L’essai MODERATO constitue une avancée majeure pour la recherche clinique sur le VIH en Afrique subsaharienne. Il démontre pour la première fois qu’une stratégie de bithérapie peut être mise en œuvre avec succès dans des contextes à ressources limitées, chez des patients virologiquement contrôlés.

Ces résultats soutiennent les recommandations récentes de l’Organisation mondiale de la Santé et contribuent à combler le manque de données issues de pays à revenu faible et intermédiaire. Au-delà de l’efficacité clinique, la réduction du nombre de molécules pourrait améliorer l’adhésion thérapeutique, limiter les toxicités à long terme (à l’exception de la prise de poids) et réduire les coûts des programmes nationaux de traitement du VIH, un enjeu majeur pour la durabilité des systèmes de santé.

Cependant la question de prise de poids chez les patients sous bithérapie doit être étudiée afin d’identifier les facteurs associés à la prise de poids et donc mettre en place des mesures chez les personnes à risque afin d’éviter les complications métaboliques.

Références

1. WHO updated recommendations on HIV clinical management: recommendations for a public health approach ; 2025. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. https://www.who.int/publications/i/item/9789240119468
2. Fadiga F et al. First experience of dual antiretroviral maintenance regimen in West and Central Africa compared with continuing 3-drug current antiretroviral regimens (CARs): week 96 results from the MODERATO trial (ANRS -MIE 12372). IAS 2025, abstract OAB0103.
3. Fadiga F et al. Evolution of weight under Dual Therapy without Tenofovir Compared to Triple Therapy: Week 96 Results from the MODERATO Trial (ANRS -MIE 12372). CROI 2026, abstract