L’entrée dans le système de soins, le défi de la stratégie «Universal Test and Treat»

Publié le 20 juillet 2016

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Les résultats de l’essai ANRS 12249 TasP montrent qu’une proposition répétée de dépistage du VIH à domicile est bien acceptée par une population rurale d’Afrique du Sud fortement touchée par le virus. La mise sous traitement antirétroviral immédiate des personnes prises en charge dans le système de soins, suite à la découverte de leur séropositivité, permet de contrôler leur infection. Cependant, l’entrée dans le système de soins des personnes diagnostiquées séropositives pour le VIH n’est pas suffisamment fréquente et rapide pour qu’une telle démarche puisse réduire la transmission du VIH au niveau de la population. Les résultats de cet essai randomisé sont présentés par le Pr François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219) à la 21ème Conférence internationale sur le SIDA (AIDS 2016) à Durban (Afrique du Sud) qui se tient du 18 au 22 juillet 2016.

Results from ANRS 12249 TasP show that there is good take-up of the offer of repeated HIV screening at home in a rural South African population strongly affected by HIV infection. Immediate implementation of antiretroviral treatment of people managed in the healthcare system, following discovery of seropositivity, controls the infection. However, entry into the healthcare system of people diagnosed as HIV seropositive is too infrequent and slow to reduce HIV transmission in the population. The results of this randomized trial will be presented in an oral communication by Professor François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219) at AIDS 2016 in Durban, South Africa (18 to 22 July 2016).

Does initiation of triple antiretroviral therapy as soon as seropositivity is diagnosed reduce HIV transmission in the population and hence also new infections (the incidence)? This is a crucial question if we are to fight the HIV pandemic effectively. ANRS 12249 TasP is one of 5 international randomized trials currently underway that are seeking to assess the effectiveness of the universal test and treat strategy in reducing HIV transmission in strongly affected populations. It was conducted in South Africa in the Hlabisa sub-district of the rural region of KwaZulu-Natal, which has the highest prevalence of HIV infection in South Africa (29%) and one of the highest in the world. The final results of this trial are presented in an oral communication by Professor François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219) at AIDS 2016 in Durban, South Africa (18 to 22 July 2016).

In this trial, 22 geographic zones, or clusters, each of about 1280 people aged 16 or over, were defined. The clusters were distributed randomly into two equal groups (an intervention group and a control group). Overall, between March 2012 and April 2016, 13 239 people were included in the intervention arm and 14 916 in the control arm. Participants were repeatedly (every 6 months) offered rapid HIV screening in their homes. In the intervention group, people identified as seropositive were offered immediate antiretroviral therapy, whatever their CD4 count. In the control group, treatment was initiated according to the indications recommended by the South African Ministry of Health (originally a CD4 count <350 mm3; since January 2015 a CD4 count <500 mm3). Mobile treatment centers were sent to each cluster to facilitate access to care for people diagnosed as seropositive. Such people could also use local health services at any time.

The results show that:

1. Screening at home is very well accepted since HIV status was identified at least once for 88% of the people contacted.

2. 37.5% of the people diagnosed as HIV seropositive went to a treatment center in the 6 months after screening. Three months after the start of management by a healthcare center, 91% of people in the intervention group and 52% in the control group started antiretroviral therapy.

3. Taking into account all available data sources (mobile and fixed treatment centers), the researchers estimated that only 4 out of 10 seropositive people living in the region had an undetectable viral load. Yet UNAIDS estimates that to meet its targets designed to end the epidemic by 2030, 7 out of 10 seropositive people must have an undetectable viral load by 2020 (90-90-90 target)1.

1 “90% of all people living with HIV will know their HIV status, 90% of all people with diagnosed HIV infection will receive sustained antiretroviral therapy, 90% of all people receiving antiretroviral therapy will have viral suppression.”

4. Lastly, 495 people became seropositive during the trial. The annual incidence of HIV infection was an estimated 2.13% (2.13 individuals infected out of 100 in a year) in the intervention group and 2.27% in the control group (adjusted relative risk: 0.96 [0.83 to 1.10]), figures that are not statistically different.

ANRS 12249 TasP is the first of 5 ongoing trials to yield data on the effect of the universal test and treat strategy within a population. Despite unquestionable advantages (excellent acceptance of repeated screening at home, very good response to antiretroviral therapy among seropositive people who decide to start it), the major challenge for people diagnosed as seropositive is to enter the healthcare system. Deenan Pillay and François Dabis, the principal investigators of the trial, consider that “This point is primordial for South Africa, where a national ‘treatment for all’ program is being rolled out. Innovative research on the healthcare system and communities must be conducted to reach the targets of the universal test and treat strategy, if we hope one day to control the epidemic.”

ANRS 12249 TasP was coordinated by Professor François Dabis, Professor Marie-Louise Newell (University of Southampton, United Kingdom) and Professor Deenan Pillay (Director of the Africa Centre for Health and Population Studies, Somkhele, South Africa, and University College London, United Kingdom). The trial was performed in partnership with the Ministry of Health of KwaZulu Natal, South Africa. Funding was provided by ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites), GTZ (German Agency for Technical Cooperation), the Bill & Melinda Gates Foundation, the International Initiative for Impact Evaluation (3ie), and the Wellcome Trust (United Kingdom). The trial was conducted with support from Merck & Co. Inc, and Gilead Sciences, which provided Atripla®.

Founded in 1988, the French Research Agency ANRS brings together researchers from different fields and institutions in the developed world and resource-limited countries to work on scientific questions regarding HIV/AIDS or viral hepatitis. The ANRS funds research projects approved by international expert committees. It oversees projects from conception to completion and ensures that the results are used for the benefit of the populations concerned. Its annual budget of around 45 million euros is provided by the ministries in charge of Research and Health. Since 2012 it has been an autonomous agency of Inserm (French National Institute of Health and Medical Research).

Abstract

The impact of universal test and treat on HIV incidence in a rural South African population. ANRS 12249 TasP trial, 2012-2016.

C. Iwuji(1,2), J. Orne-Gliemann(3), E. Balestre(3), J. Larmarange(4), R. Thiebaut(3), F. Tanser(1,5), N. Okesola(1), T. Makowa(1), J. Dreyer(1), K. Herbst(1), N. McGrath(1,2,6), T. Barnighausen(1,7), S. Boyer(8,9), T. De Oliveira(1), C. Rekacewicz(10), B. Bazin(10), M.-L. Newell(11), D. Pillay(1,12), F. Dabis(3), for the ANRS 12249 TasP Study Group.

1) Africa Centre for Population Studies, Somkhele, South Africa, 2) University College London, Research Department of Infection and Population Health, London, United Kingdom, 3) Universite de Bordeaux, INSERM U1219 Bordeaux Population Health, Bordeaux, France, 4) IRD, Centre Population & Développement (UMR 196 Paris Descartes IRD), Paris, France, 5) University of KwaZulu-Natal, School of Nursing and Public Health, Durban, South Africa, 6) University of Southampton, Faculty of Medicine and Faculty of Human, Social and Mathematical Sciences, Southampton, United Kingdom, 7) Harvard University, Department of Global Health & Population, Harvard School of Public Health, Boston, United States, 8) INSERM, UMR912 (SESSTIM), Marseille, France, 9) Université Aix Marseille, UMR S_912, IRD, Marseille, France, 10) Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales, Paris, France, 11) University of Southampton, Faculty of Medicine and Global Health Research Institute, Southampton, United Kingdom, 12) University College London, Faculty of Medical Sciences, London, United Kingdom.

La mise sous trithérapie antirétrovirale dès le diagnostic de séropositivité permet-elle de diminuer la transmission du VIH dans la population et par conséquent l’acquisition de nouvelles infections (l’incidence) ? C’est une question cruciale pour lutter efficacement contre la pandémie VIH. L’essai ANRS 12249 TasP est l’un des cinq essais randomisés internationaux actuellement menés qui visent à évaluer l’efficacité de la stratégie UTT (Universal Test and Treat) dans la réduction de la transmission du VIH au sein de populations fortement touchées. Il a été conduit en Afrique du Sud dans le sous-district de Hlabisa situé au sein de la région rurale du KwaZulu-Natal, une des régions présentant l’une des plus fortes prévalences du VIH au monde et la plus élevée de toute l’Afrique du Sud (29%). Les résultats finaux de cet essai sont présentés en communication orale par le Pr François Dabis (Université de Bordeaux, Inserm U1219) à la 21ème Conférence internationale sur le SIDA (AIDS 2016) à Durban (Afrique du Sud) qui se tient du 18 au 22 juillet 2016.

Dans cet essai, 22 zones géographiques (« clusters ») d’environ chacune 1 280 personnes âgées d’au moins 16 ans ont été définies. Les clusters sont répartis de façon aléatoire en deux groupes égaux (un groupe intervention et un groupe contrôle). Au total, entre mars 2012 et avril 2016, 13 239 individus ont été inclus dans le bras intervention et 14 916 dans le bras contrôle.

L’intervention évaluée consiste tout d’abord à proposer systématiquement aux habitants, de façon répétée (tous les six mois) et à leur domicile, un dépistage rapide du VIH. Au sein du groupe intervention, les personnes identifiées comme séropositives se voient proposer une mise sous antirétroviraux (ARV) immédiate, quel que soit leur niveau de lymphocytes CD4. Dans le groupe contrôle, la mise sous traitement est conseillée selon les indications recommandées par le Ministère de la santé sud-africain (initialement CD4<350mm3 et depuis janvier 2015 CD4<500mm3). Des centres de soins mobiles ont été implantés dans chaque cluster pour faciliter l’accès aux soins des personnes dépistées séropositives. Les personnes séropositives peuvent également à tout moment utiliser les services de santé locaux.

Les résultats montrent que :

1. Le dépistage à domicile est très bien accepté puisque le statut VIH a pu être identifié au moins une fois pour 88% des personnes contactées.

2. 37,5% des personnes diagnostiquées séropositives pour le VIH se sont rendues dans un centre de soins dans les six mois qui ont suivi le dépistage. Trois mois après leur prise en charge dans une filière de soins, 91% ont commencé un traitement ARV dans le groupe intervention, et 52% dans le groupe témoin.

3. En prenant en compte toutes les sources de données disponibles (centres de soins mobiles et structures de santé fixes), les chercheurs ont estimé que seules 4 personnes séropositives sur 10 vivant dans la région avaient une charge virale indétectable. Or, l’Onusida estime que pour atteindre les objectifs qu’elle a fixés de mettre fin à l’épidémie en 2030, 7 personnes séropositives sur 10 devraient avoir une charge virale indétectable d’ici à 2020 (Objectif 90x90x90)1.

4. Enfin, durant l’essai, 495 personnes sont devenues séropositives. L’incidence annuelle du VIH a été estimée à 2,13% (2.13 individus sur 100 infectés en un an) dans le groupe intervention et de 2,27% dans le groupe contrôle (risque relatif ajusté: 0,96 [0,83 à 1,10]), soit des résultats statistiquement non différents.

L’essai ANRS 12249 TasP est le premier parmi les cinq en cours à fournir des données sur l’effet de la stratégie UTT au niveau d’une population. Malgré d’indéniables points positifs (excellente acceptation du dépistage répété à domicile, très bonne réponse au traitement antirétroviral pour les personnes séropositives qui décident de le démarrer), force est de constater que le défi majeur est l’entrée dans le système de soins des personnes diagnostiquées séropositives. « Ce point est primordial pour l’Afrique du Sud alors que se met en place dans ce pays un programme national de « traitement pour tous » » selon Deenan Pillay et François Dabis, co-investigateurs principaux de l’essai. Des recherches innovantes sur le système de soins et les communautés doivent être menées pour atteindre les objectifs de la stratégie UTT et espérer un jour contrôler l’épidémie.

L’essai ANRS 12249 TasP est coordonné par le Pr François Dabis, le Pr Marie-Louise Newell (Université de Southampton, Royaume Uni) et le Pr Deenan Pillay (Directeur de l’Africa Centre for Health and Population Studies, Somkhele, Afrique du Sud et University College London, Royaume-Uni). L’essai est mené en partenariat avec le Ministère de la Santé du KwaZulu Natal, Afrique du sud. Le soutien financier a été apporté par l’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites), la GTZ (société allemande pour la coopération internationale), la Fondation Bill et Melinda Gates, via l’International Initiative for Impact Evaluation (3ie), et la Wellcome Trust (Royaume-Uni). L’essai a été réalisé avec le soutien de Merck & Co. Inc et Gilead Sciences qui a fourni l’approvisionnement en médicaments Atripla®.

L’ANRS (France REcherche Nord&sud Sida-hiv Hépatites) a été créée en 1988. Elle mobilise les chercheurs du Nord et du Sud, de toutes les disciplines, et quelles que soient leurs appartenances, autour de questions scientifiques sur le VIH/sida ou sur les hépatites virales. L’ANRS finance les projets de recherche après qu’ils aient été évalués par des comités d’experts internationaux. Elle accompagne les projets de leur conception à leur réalisation et valorise leurs résultats afin qu’ils soient utiles aux populations. Son budget annuel d’environ 45 millions d’euros, lui est attribué par les ministères en charge de la Recherche et de la Santé. Depuis 2012, elle est une agence autonome de l’Inserm.

Abstract

The impact of universal test and treat on HIV incidence in a rural South African population. ANRS 12249 TasP trial, 2012-2016

C. Iwuji (1,2), J. Orne-Gliemann(3), E. Balestre(3), J. Larmarange(4), R. Thiebaut(3), F. Tanser(1,5), N. Okesola(1), T. Makowa(1), J. Dreyer(1), K. Herbst(1), N. Mc Grath(1,2,6), T. Barnighausen(1,7), S. Boyer(8,9), T. De Oliveira(1), C. Rekacewicz(10), B. Bazin(10), M.-L. Newell(11), D. Pillay(1,12), F. Dabis(3), for the ANRS 12249 TasP Study Group.

1Africa Centre for Population Studies, Somkhele, South Africa, 2University College London, Research Department of Infection and Population Health, London, United Kingdom, 3Universite de Bordeaux, INSERM U1219 Bordeaux Population Health, Bordeaux, France, 4IRD, Centre Population & Développement (UMR 196 Paris Descartes IRD), Paris, France, 5University of KwaZulu-Natal, School of Nursing and Public Health, Durban, South Africa, 6University of Southampton, Faculty of Medicine and Faculty of Human, Social and Mathematical Sciences, Southampton, United Kingdom, 7Harvard University, Department of Global Health & Population, Harvard School of Public Health, Boston, United States, 8INSERM, UMR912 (SESSTIM), Marseille, France, 9Université Aix Marseille, UMR S_912, IRD, Marseille, France, 10Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales, Paris, France, 11University of Southampton, Faculty of Medicine and Global Health Research Institute, Southampton, United Kingdom, 12University College London, Faculty of Medical Sciences, London, United Kingdom

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Source

The impact of universal test and treat on HIV incidence in a rural South African population. ANRS 12249 TasP trial, 2012-2016

C. Iwuji (1,2), J. Orne-Gliemann(3), E. Balestre(3), J. Larmarange(4), R. Thiebaut(3), F. Tanser(1,5), N. Okesola(1), T. Makowa(1), J. Dreyer(1), K. Herbst(1), N. Mc Grath(1,2,6), T. Barnighausen(1,7), S. Boyer(8,9), T. De Oliveira(1), C. Rekacewicz(10), B. Bazin(10), M.-L. Newell(11), D. Pillay(1,12), F. Dabis(3), for the ANRS 12249 TasP Study Group.

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