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Contexte

Bien que le Cambodge ait déja atteint l’objectif des 90-90-90 dans la population générale, la prévalence du VIH et l’usage non-systématique du préservatif au sein des populations-clés ((travailleuses du sexe (TS), hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), femmes transgenres (FTG)) restent préoccupants.

Peu de données sont disponibles sur l’acceptabilité et la volonté d’utiliser la PrEP dans les populations-clés au Cambodge. En raison de l’image négative consécutive à l’interruption d’un essai clinique de prévention du VIH chez des travailleuses du sexe suite à une forte protestation communautaire, la PrEP fut controversée au Cambodge pendant de nombreuses années, chez les autorités politiques et les communautés. Une évaluation qualitative sur l’acceptabilité de la PrEP dans les populations-clés du Cambodge est cruciale avant d’envisager une possible mise en œuvre de la PrEP au Cambodge.

Objectifs

Les objectifs principaux de l’étude sont :

• Evaluer la connaissance, la perception et l’acceptabilité de la PrEP dans les populations-clés (TS, FTG, HSH), parmi les soignants et chez les décideurs politiques, médicaux, et associatifs dans le contexte cambodgien

Les objectifs secondaires sont :

• Mieux comprendre les caractéristiques, besoins et attentes des organisations communautaires, afin de définir les conditions optimales de mise en œuvre de la PrEP communautaire
• Identifier les outils utiles pour améliorer la connaissance et l’acceptabilité de la PrEP, en particulier issus des nouvelles technologies (applications, sites internet).

Méthodes

L’étude consistera en une série de 7 focus-groupes :

• HSH âgés de moins de 25 ans 
• HSH agés de plus de 25 ans 
• Femmes transgenres
• Travailleuses du sexe employées d’établissements de divertissement
• Travailleuses du sexe indépendantes
• Soignants 
• Travailleurs communautaires

Quatre entretiens semi-directifs seront conduits auprès de décideurs :

• NCHADS (agence de lutte contre le VIH/SIDA)
• Ministère de la Santé
• Influenceurs des communautés HSH, transgenres, travailleuses du sexe

Echéancier

Le projet sera mené pendant 12 mois par une équipe pluridisciplinaire cambodgienne et française incluant des chercheurs en santé publique et en santé communautaire, une psychologue de la santé, et des médecins. Les 3 premiers mois seront consacrés à la phase préparatoire incluant mise en relation avec les personnes à enquêter, préparation des outils d’enquête et formation. La phase de collecte de données sur le terrain sera mise en œuvre pendant deux mois. Les données seront retranscrites et analysées durant les 5 mois suivants. Enfin, les résultats seront restitués durant les deux derniers mois.

Résultats et retombées attendus

L’analyse des données qualitatives devraient nous permettre d’identifier les freins et facteurs favorables à la PrEP dans le contexte particulier du Cambodge, ainsi que les conditions et outils nécessaires à une mise en œuvre de la PrEP communautaire. Cela devrait nous permettre de fournir aux autorités cambodgiennes des informations pertinentes pour l’établissement d’un plan de mise en œuvre de la PrEP dans le cadre du programme national de lutte contre le VIH.

L’étude ANRS 12225 – PEDIACAM 3 porte sur une cohorte de jeunes adolescents infectés par le VIH mis précocement (médiane : 4 mois) sous thérapie antirétrovirale (TAR) et non infectés par le VIH suivis au Cameroun. Cette cohorte suit l’évolution du développement psychomoteur des enfants infectés par le VIH  par transmission mère-enfant sous traitement antiretroviral (TAR) depuis la naissance dans le cadre de la cohorte entre 2016-2017 chez les enfants âgés de 4-9 ans (ANRS 12322-PediacamDEV) en utilisant le KABC II (Kaufman Assessment Battery for Children II). En dépit du TAR précoce, les enfants infectés par le VIH avaient des scores cognitifs significativement plus faibles que ceux des enfants non infectés.

Multiples études en neurodéveloppement ont montré qu’une infection intra-utérine ou une inflammation même à bas bruit pourrait avoir un impact sur le développement du cerveau de l’enfant permettant l’apparition de troubles cognitifs plus tard au cours de leur vie. D’autres études ont montré aussi que des défauts métaboliques pourraient être à l’origine d’une inflammation et activation immune chronique.

Certes que beaucoup d’études ont été réalisées dans des cohortes d’adultes VIH+ ainsi que d’ enfants VIH+ sur les troubles neurologiques. Mais, très peu ont fait le lien entre le métabolisme, l’inflammation, l’activation immune et les troubles neurocognitifs chez le nourrisson et l’enfant dans les pays aux ressources limitées. La cohorte Pédiacam offre l’opportunité unique en Afrique de réaliser une étude dans une population d’enfants infectés par le VIH appariée à une population d’enfants non infectés né de mères VIH+ et d’enfants non infectés nés de mère VIH- en suivi longitudinal.

Pour explorer ce domaine, ce projet pilote va permettre d’évaluera la pertinence d’une technique de pointe et à haut débit, la RMN métabolomique, pour quantifier des métabolites et des lipoprotéines dans le plasma et étudier leur valeur prédictive de l’apparition des troubles neurodéveloppementaux chez les enfants des différents groupes de la cohorte Pediacam. Il a vocation à être réalisé dans un délai court (12 mois) afin d’être poursuivi par des projets plus ambitieux.

Le projet « ETEA-VIH » a pour objet l’analyse des dimensions sociales de l’échec thérapeutique pédiatrique et des réponses de santé publique dans le contexte de décentralisation au Sénégal. Il s’inscrit dans une dynamique actuelle qui vise à améliorer la prise en charge pédiatrique hors de Dakar, à la suite d’études qui ont montré de fortes proportions d’échec thérapeutique dans cette population.

Au Sénégal, l’étude EnPRISE a montré que 64% des enfants et adolescents vivant avec le VIH, suivis dans des sites décentralisés sont en échec thérapeutique. Les facteurs liés aux échecs thérapeutiques chez les enfants sont multiples, liés à la fois aux problèmes des enfants et des familles, au manque de formation des soignants, à l’isolement des sites décentralisés.  

Alors qu’un ensemble de mesures est mis en œuvre par le programme national de lutte contre le sida et ses partenaires internationaux, pour améliorer la prise en charge des enfants (formations, amélioration de l’accès au suivi virologique, programmes d’appui nutritionnel), cette étude anthropologique a pour ambition d’apporter des éléments de compréhension sur les perceptions, les déterminants des échecs thérapeutiques et l’efficacité de la réponse.

L’étude sera menée dans des sites de prise en charge de trois régions du Sud, deux régions du Nord et deux régions du Centre du Sénégal, auprès d’enfants et d’adolescents (0-19 ans), de parents et de professionnels de santé. Elle explorera

– Les trajectoires médicales et sociales, et le vécu des enfants vivant avec le VIH dans leur contexte familial et socioculturel

– L’expérience et les perceptions de l’échec thérapeutique par les enfants, les familles et les professionnels de santé

–Les réponses du programme national et les capacités du dispositif de soins à  faire face au problème de l’échec thérapeutique

Les résultats de cette étude permettront d’orienter les politiques de prise en charge vers des interventions plus efficaces et mieux adaptées. Sur le plan de l’anthropologie l’étude permettra d’améliorer les connaissances sur la question encore peu explorée, de l’échec thérapeutique chez les enfants.

L’hépatite B chronique (HBC) se manifeste par des formes allant du simple portage inactif de l’AgHBs n’entrainant pas de lésions, à une hépatite chronique active responsable d’une fibrose hépatique, pouvant évoluer vers des complications sévères (cirrhose décompensée et carcinome hépatocellulaire). Le vaccin prophylactique actuel n’a aucun impact sur l’HBC. Les traitements actuels permettent une suppression virale, mais un traitement à vie est souvent nécessaire car ils ne permettent pas l’éradication du génome viral, et peu la guérison fonctionnelle (perte de l’AgHBs). De nombreux essais cliniques évaluent de nouvelles options thérapeutiques qui permettraient une guérison fonctionnelle via des modes d’action complémentaires (antiviraux d’action directe et immunomodulateurs). Pour évaluer l’efficience de ces nouvelles approches thérapeutiques, il est incontournable de disposer d’estimation des coûts par état de santé de l’HBC. Le Système national des données de santé (SNDS) présente une réelle opportunité pour estimer les coûts attribuables à l’HBC. De plus, la cohorte HEPATHER est maintenant chainée aux données du SNDS, ce qui permet une identification robuste des patients HBC dans le SNDS, et une évaluation des coûts selon des caractéristiques cliniques.

L’objectif de cette étude est d’estimer le coût sur la vie entière attribuable à l’HBC du point de vue du système de santé en France, à partir des données du SNDS, de la cohorte HEPATHER et d’un modèle mathématique. Les objectifs secondaires sont : 1/ estimer les coûts hospitaliers et ambulatoires moyens par état de santé (état pré-cirrhotique, cirrhose compensée, cirrhose décompensée, carcinome hépatocellulaire, transplantation hépatique) ; 2/ estimer ces mêmes coûts dans les différents sous-groupes de patients (AgHBe négatifs/positifs, AgHBs négatifs/positifs, mono-infectés VHB/co-infectés delta) ; 3/ estimer le coût attribuable à l’HBC par rapport à un groupe contrôle ; 4/ développer et implémenter le modèle de progression de l’HBC.

Cette étude est une évaluation médico-économique et s’appuie notamment sur les méthodes décrites dans le guide de la HAS pour l’évaluation des coûts d’une intervention du point de vue du système de santé. Un modèle mathématique de la progression de l’HBC va être développé pour simuler la trajectoire de la population HBC dans les différents stades de la maladie et calculer les coûts sur la vie entière, actualisés à 2,5% avec une décroissance jusqu’à 1,5% au-delà de 30 ans. Du fait de la nature chronique de la maladie, pour laquelle les interventions thérapeutiques proposées permettent d’allonger l’espérance de vie et d’éviter les complications, l’horizon temporel de l’étude retenu est la vie entière.

La période d’extraction des données du SNDS national s’étend du 01/01/2010 au 31/12/2021. La cohorte d’étude principale est composée des patients HBC âgés de 18 à 84 ans. Les patients HBC seront identifiés dans le SNDS national grâce à un algorithme précédemment développé et validé sur la cohorte HEPATHER. La cohorte d’étude secondaire est constituée du sous-groupe de patients HBC âgés de 18 à 84 ans de la cohorte HEPATHER chaînée aux données SNDS. Afin d’estimer le coût attribuable à l’HBC, un groupe contrôle (sans hépatite virale B ou C) sera également sélectionnée pour la cohorte principale à partir des données du SNDS prenant en considération les variables clinico-démographiques disponibles. Le coût mensuel (répété) par état de santé en secteur hospitalier et en secteur ambulatoire (incluant le coût du traitement éventuel) et un coût hospitalier fixe additionnel lié à l’organisation de la transplantation hépatique des patients HBC seront évalués.

Les résultats de cette permettront d’apporter une composante indispensable pour l’évaluation de l’efficience des nouvelles stratégies thérapeutiques en cours de développement et de disposer d’un modèle de progression de l’HBC disponible pour les évaluations médico-économiques à venir.