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Contexte

La tuberculose (TB) reste l'une des principales causes de mortalité dans le monde, avec 10,6 millions de cas et 1,4 million de décès en 2023. Le traitement standard dure six mois et, bien qu'il soit efficace dans les essais cliniques, il affiche des taux de réussite programmatique plus faibles en raison de sa longue durée et des difficultés d'observance. Les efforts visant à raccourcir la durée du traitement se sont heurtés à des limites : plusieurs essais de phase 3 portant sur des traitements de 4 mois ont globalement échoué, mais ont montré une non-infériorité dans les sous-groupes présentant une sévérité moindre de la maladie. Les méta-analyses de ces études ont démontré que des approches stratifiées peuvent aider à identifier les patients éligibles à des schémas thérapeutiques plus courts.

Objectifs

STRAT vise à guider la conception d'un essai clinique pragmatique testant des approches thérapeutiques stratifiées et plus courtes pour la tuberculose sensible aux médicaments. Ses objectifs spécifiques sont les suivants :

1. Synthèse des données – examiner les essais cliniques publiés, en cours et prévus utilisant des approches stratifiées afin d'identifier les variables de stratification, les algorithmes et les schémas thérapeutiques.
2. Conception de l'essai – construire avec un comité scientifique et des comités consultatifs communautaires (CAB) dans les pays à forte charge de TB, une intervention d'essai clinique définissant les strates, les schémas thérapeutiques et la méthodologie.
3. Caractérisation de la population – identifier les pays candidats à la mise en œuvre ; analyser les données des pays afin de décrire les caractéristiques des patients atteints de TB, et évaluer leur répartition dans les strates proposées.

Méthodes

Dans l'objectif 1, nous effectuerons une revue systématique (PubMed, Scopus, Embase, ClinicalTrials.gov, CTIS) des essais de traitement de la TB appliquant la stratification. L'extraction des données portera sur la conception de l'étude, les biomarqueurs, les algorithmes de stratification et les résultats du traitement. Les résultats seront résumés pour le comité scientifique et publiés.

Dans l'objectif 2, nous convoquerons un comité scientifique composé d'experts en TB, en maladies infectieuses, en pharmacologie, en méthodologie clinique, en épidémiologie et de représentants de la communauté. Nous organiserons des réunions avec les parties prenantes et les CAB dans quatre pays fortement touchés afin de définir les schémas thérapeutiques, les compromis acceptables en matière de tolérance et les priorités de mise en œuvre.

Dans l'objectif 3, nous sélectionnerons quatre pays parmi huit candidats (Cambodge, Côte d'Ivoire, Guinée, Lesotho, Madagascar, Niger, Pakistan, Ouganda) en fonction de la charge de TB, des comorbidités et de la capacité à mener des essais ; nous obtiendrons les données individuelles des patients issues d'essais et de cohortes récents afin d'évaluer la répartition des patients atteints de TB en strates, et nous fournirons un rapport au comité scientifique afin d'éclairer la conception finale de l'essai.

Calendrier

Mois 1 à 4 : Concevoir et mener la revue, constituer le comité scientifique, identifier les pays participants.

Mois 5 : Remise du rapport de la revue.

Mois 6 : Réunion en personne du comité scientifique.

Mois 7 à 10 : CAB nationaux, analyse de stratification par pays.

Mois 11 à 12 : Remise du rapport de stratification, conception finale de l'essai par le comité scientifique.

Résultats attendus

Nous produirons les livrables suivants : une revue complète sur les approches stratifiées du traitement de la TB, soumis pour publication ; un résumé des commentaires des CAB nationaux ; un rapport confidentiel sur la stratification des patients dans les pays candidats ; un résumé de la conception finale de l'essai clinique par le comité scientifique.

Dans l'ensemble, STRAT ouvrira la voie à un essai clinique pragmatique susceptible de révolutionner le traitement de la TB sensible grâce à la médecine stratifiée. Le projet STRAT fournira une base solide pour les demandes de financement ultérieures et garantira une mise en œuvre rapide dans les pays.

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale est un outil très efficace pour prévenir l’infection par le VIH, mais des défis persistants en matière d'adoption, d'observance et de rétention continuent de limiter son impact en santé publique. Des modèles de délivrance plus flexibles sont nécessaires pour atteindre de nouveaux usagers et assurer une utilisation durable. Les données actuelles montrent que les modèles de délivrance de la PrEP sans ordonnance dans les pharmacies sont bien acceptés et efficaces, avec des taux élevés d'adoption et de rétention. Bien que plusieurs pays mettent en œuvre ce modèle à grande échelle, il n'existe actuellement aucun programme de délivrance de la PrEP sans ordonnance dans les pharmacies françaises.

Notre étude vise à évaluer l'acceptabilité, la faisabilité et l'efficacité de la stratégie Pharma PrEP, conçue pour soutenir un programme de renouvellement de la PrEP sans ordonnance dans les pharmacies en France. La stratégie Pharma PrEP intègre les interventions suivantes pour permettre le renouvellement sans ordonnance de la PrEP : i) Formation des pharmaciens sur la PrEP et l'utilisation de tests rapides de dépistage du VIH, ii) Information des usagers sur l'étude Pharma PrEP, iii) Outil de dépistage rapide pour identifier les contre-indications à la PrEP et le besoin de tests pour les ISTs, iv) Ligne d'assistance télphonique pour les situations complexes.

Nous visons dans cette étude à successivement Préparer, Implémenter et Pérenniser/Étendre la stratégie Pharma PrEP via une approche collaborative associant toutes les parties prenantes nécéssaires au succès de cette étude.

Dans la phase de Préparation (Mois 0-6), nous préparerons et adapterons la stratégie Pharma PrEP aux six pharmacies pilotes impliquées dans l'étude. Nous consulterons les parties prenantes pour adapter les composantes de Pharma PrEP aux pharmacies partenaires, les intégrer efficacement dans leur flux de travail, et comprendre l'influence des facteurs contextuels sur le processus d’adaptation.

Dans la phase d’implémentation (Mois 6-12), nous mettrons en œuvre la stratégie Pharma PrEP adaptée dans six pharmacies pilotes pasrisiennes via une étude pilote prospective, multicentrique, à bras unique visant à évaluer l'acceptabilité, la faisabilité et l'efficacité de Pharma PrEP et à documenter le processus d’implémentation. La phase initiale durera six mois, avec une possibilité de prolongation pour six mois supplémentaires si l'expérimentation est réussie. Le critère principal d'évaluation sera le nombre d’usagers recevant un renouvellement de PrEP sans ordonnance dans les pharmacies pilotes. Nous utiliserons une approche mixte pour évaluer le processus d’implémentation en suivant le cadre d’implémentation RE-AIM. Les participants seront éligibles s'ils sont âgés de 18 ans ou plus, ont utilisé la PrEP pendant au moins 6 mois et ayant besoin d'une ordonnance médicale pour un renouvellement de PrEP. Dans le cadre de l'étude, les participants recevront un renouvellement mensuel de PrEP sans ordonnance pendant 3 mois, avec des visites d'étude à l'inclusion, au Mois 1 et au Mois 2. Les participants auront la possibilité de se réinscrire à l’étude jusqu’à trois fois au cours de la phase de mise en œuvre, ce qui leur permettra de bénéficier de ce modèle d’intervention pendant une période pouvant atteindre neuf mois consécutifs. L’étude vise à inclure 100 participants sur une période de six mois. Si la mise en œuvre s’avère conclante, le modèle pourrait être adapté pour permettre l’initiation de la PrEP sur les sites d’étude.

Dans la phase de Pérennisation/Extension (Mois 12-24), nous évaluerons les possibilités d’extension de Pharma PrEP et adapterons cette stratégie pour un déploiement à grande échelle. Nous identifierons les obstacles auprès des pharmaciens d'Île-de-France via une enquete spécfique et des groupes de discussion, et consulterons les différents décideurs pour élaborer un plan d'action complet pour la mise en oeuvre à large échelle de cette stratégie. Cette approche maximisera l'impact en santé publique de la stratégie Pharma PrEP afin que celle-ci puisse contribuer à la fin de la transmission du VIH en France.

Haiti a traversé plusieurs périodes historiques troubles en lien avec une instabilité politique et des évènements climatiques majeurs comme le tremblement de terre en 2010. Les discriminations liés à l'orientation sexuelle y sont également répandues. Dans ce contexte, un nombre important d'hommes a quitté Haïti pour s'installer en Guyane française. Ils représentnt ainsi une des plus grandes communautés issues de l'immigration en Guyane.

Le projet PARCOURS D’HAÏTI (2021–2023), soutenu par l’ANRS, Sidaction et l’ICM, a permis de documenter les vulnérabilités sexuelles de la population haïtienne migrante en Guyane, notamment chez les femmes. Les premiers résultats issus de l’analyse des données transversales et biographiques du projet PARCOURS D’HAÏTI montrent que les violences sexuelles sont également fréquemment rapportés par les hommes. Parmi l’ensemble des hommes haitiens répondants (n=687), 10 (1,5%) ont rapporté être entré dans la sexualité par un rapport forcé et 40 (6%) l’avoir accepté sans l’avoir souhaité. De plus, 59 (soit 9 %) ont déclaré avoir été exposés à des violences sexuelles au cours de la vie. Ces rapports sexuels forcés sont le plus souvent survenus dans le pays d’origine (71%) et dans une moindre mesure en Guyane (37%). Les HSH sont 23% (14/60) à rapporter avoir vécu des violences sexuelles au cours de leur vie contre 7% (45/603) parmi les autres hommes (p < 0,001). Les hommes vivant avec le VIH étaient également plus nombreux à déclarer avoir vécu des violences sexuelles (16% ; 17/109) que les autres hommes (8% ; 42/554) (p=0.007).

Dans la continuité de ces travaux, un nouveau volet de recherche (2025–2027), intitulé Santé sexuelle et violences sexuelles au cours du parcours de vie et de migration des hommes originaires d’Haïti en Guyane française, s’attache à explorer un angle encore très peu étudié : les violences sexuelles vécues par les hommes haïtiens, et leurs conséquences sur la santé sexuelle, la santé mentale et l’accès aux soins dans un contexte migratoire et de précarité. L’objectif principal est ainsi d’explorer l’impact des expériences de violences sexuelles vécues par les hommes originaires d’Haïti sur leurs parcours de soins, leur santé mentale et leur sexualité, dans un contexte de précarité et de mobilités transnationales. En complément des analyses actuellement menées à partir des données de l’enquête quantitative, une étude qualitative sera menée en Guyane et reposera sur des entretiens semi-directifs qui seront réalisés pour approfondir la compréhension des expériences vécues par les hommes originaires d’Haïti ayant subi ou été témoins de violences sexuelles. Des entretiens seront également menés avec les professionnels de santé et du secteur associatif. Une revue narrative de la littérature sur cette thématique sera réalisée. Des entretiens seront menés avec des experts de la situation en Haïti afin d’élaborer un cadre conceptuel explicatif des violences sexuelles subies et perpétuées en Haïti et leurs déterminants. 

Ce travail mettra en lumière les formes spécifiques que peut prendre la violence sexuelle envers les hommes, ainsi que les mécanismes d’invisibilisation, de banalisation ou de non-reconnaissance de ces violences, tant du côté des personnes concernées que des professionnel·les de santé. En ce sens, le projet contribuera à améliorer le repérage, à réduire les risques aggravant la santé mentale et sexuelle des personnes concernées, et à renforcer la formation et la sensibilisation des acteurs du soin.

Contexte et justification : Après la pandémie de la COVID-19, la tuberculose (TB) redevient la principale cause de décès due à un seul agent infectieux avec un nombre de personnes décédées de TB en 2023 estimé à 1,25 millions à travers le monde. Les migrants, réfugiés et personnes déplacées internes (PDIs) présentent une vulnérabilité accrue à la TB pour plusieurs raisons. D’une part, ils font face à des conditions de promiscuité qui augmentent le risque d’exposition au bacille de la TB. Les situations d’insécurité alimentaire de stress chronique auxquelles ils sont confrontés et l’interruption des soins du VIH pour les personnes infectées affectent leur immunité et augmentent le risque de développement de la TB maladie après exposition. D’autre part, l’accès limité aux services de santé peut entraîner un diagnostic plus tardif et des ruptures de traitement, ce qui accroît la probabilité de formes graves, de décès, et de récidives de la TB, et favorisent l’émergence de la résistance médicamenteuse. Le Burkina Faso est particulièrement touché par ce double défi du nombre croissants de PDIs et du fardeau de la TB. Le pays fait face à un défi sécuritaire depuis 2015 responsable de plus de 2 millions de PDIs à la date du 31/12/2023. Le Sahel, le Centre-Nord, le Nord, l’Est et la Boucle du Mouhoun sont les régions les plus affectées. Au vu des besoins en santé pressant des PDIs et de la complexité de leur situation caractérisée par l’intersection de différents facteurs de risque, il est nécessaire de développer des interventions innovantes prenant en compte l’ensemble des déterminants de santé, leur perspectives ainsi que celle des acteurs. Le présent contrat d’initiation vise à réaliser une analyse de situation en vue de proposer une intervention innovante permettant d’améliorer le dépistage et la prise en charge de la TB chez les PDIs au Burkina Faso.

Objectif : L’objectif général de ce contrat d’initiation est de développer une analyse de situation permettant de mieux comprendre les besoins, barrières et atouts dans le dépistage précoce et la prise en charge de la TB chez les PDI au Burkina Faso, en vue de co-construire une intervention pour renforcer cette prise en charge.

Méthodologie : Il s’agira d’une étude transversale descriptive multidisciplinaire associant analyse documentaire, épidémiologique et recherche qualitative, qui se déroulera au Burkina Faso.

Population d’étude : L’étude qualitative se fera auprès des acteurs de la lutte contre la TB et auprès de PDIs atteintes de TB. L’analyse quantitative portera sur des données extraites du système d’information sanitaire (DHIS2) du Burkina Faso, des rapports d’activités du PNT et des ONG, mais aussi des rapports d’enquêtes.

Analyse des données : Pour les données qualitatives, les entretiens individuels semi-structurés seront intégralement transcrits et analysées à l’aide du logiciel QDA Miner. Les données quantitatives feront l’objet d’analyses descriptives (fréquences, proportions, taux) de série chronologique sur plusieurs années à l’aide du logiciel R.

Calendrier prévisionnel : L’étude est prévue se dérouler sur 12 mois.

Résultats attendus : A la fin de cette étude, il est attendu une proposition de piste d’intervention pour améliorer le dépistage et la prise en charge de la TB chez les PDIs.

Les traitements actuels permettent rarement de guérir les patients chroniquement infectés par HDV. De nouveaux agents ciblant directement la réplication de HDV pourraient donc permettre d’améliorer l’arsenal thérapeutique actuel. L’objectif du projet est d’apporter la preuve de concept que l’utilisation d’oligonucléotides antisens (ASO) dirigés contre les ARNs HDV seraient efficaces pour cibler l’infection HDV et de décortiquer précisément leurs mécanismes d’action. Nous avons synthétisé 112 ASOs ciblant HDV et les avons criblés pour leur effet antiviral dans des cellules HuH7-NTCP différenciées. Dix-huit candidats ASOs ont permis une diminution de plus de 80% du nombres de cellules infectées par HDV sans toxicité avec une dose de 1 µM. Parmi eux, 6 ont été sélectionnés pour confirmation de leur effet antiviral avec différentes doses. Les EC50 obtenues ont atteint le nanomolaire.

Objectif #1: Comprendre le mode d’action direct des ASOs anti-HDV. Nous déterminerons si les ASOs anti-HDV induisent une dégradation des ARNs HDV par des expériences de stabilité des ARNs combinés à des RT-ddPCR spécifiques. Si c’est le cas, nous déterminerons si la RNAse H est impliquée dans le processus par des expériences de pertes de fonction. Nous utiliserons également des digestions avec la RNAse R et des fractionnements cytoplasm/noyau pour comprendre si les ASOs anti-HDV peuvent agir sur les ARN HDV en conformation bâtonnet ou s’ils agissent uniquement sur les multimères linéaires nucléaires formés pendant l’amplification en cercle roulant d’HDV. Nous étudierons des mécanismes alternatifs possible d’inhibition de HDV par les ASOs anti-HDV. En fonction de la séquence qu’ils ciblent, les ASOs pourrait inhiber la synthèse des ARN HDV, son activité ribozyme, sa ligation ou l’association des antigènes viraux à HDV-G ou HDV-AG par encombrement stérique par exemple. Toutes ces hypothèses seront testées par analyses des ARN naissants, électrophorèse native et immunoprécipitation ARN.

Objectif #2: Déterminer si les ASOs anti-HDV ont aussi un mécanisme antiviral indirect. En raison de leurs propriétés physiques, les ASOs peuvent aussi stimuler les récepteurs de l’immunité innée et donc présenter un mode d’action antiviral secondaire via l’activation de réponses innées. En utilisant des cellules rapportrices, des cellules sanguines humaines ainsi que des hépatocytes immunocompétents, nous évaluerons les propriétés immunostimulatrices des ASO santi-HDV. Si nous en mettons en évidence, nous déterminerons si celles-ci participent à l’effet antiviral des ASOs anti-HDV en utilisant des milieux conditionnés pour traiter des cellules dHepaRG infectées par HDV.

Objectif #3: Détermination d’un possible effet synergique/additive des ASOs anti-HDV et anti-HBV in vitro. Comme la sécrétion des particules HDV dépend de la synthèse d’HBsAg, des ASOs ciblant les ARN HBV devrait en théorie limiter la propagation d’HDV. Nous testerons cette hypothèse, encore inexplorée avec un ASOs HBV dans le cas de co-infection HBV/HDV. De plus, nous déterminerons si la combinaison d’ASOs anti-HBV et anti-HDV augmente l’effet antiviral sur HDV.

Objectif #4: Validation in vivo de l’efficacité d’un ASOs anti-HDV pour bloquer l’infection HDV et détermination d’un effet synergique/additif avec un ASOs anti-HBV. Tout d’abord, nous testerons l’effet d’un candidat ASOs anti-HDV en combinaison ou non avec du Bepirovirsen dans des souris humanisées pour le foie infectées par HBV et HDV. Enfin, si des propriétés immunostimulatrices ont été mise en évidence pour les ASOs anti-HDV, nous validerons notre nouvelle approche thérapeutique dans un modèle de souris immunocompétentes (souris exprimant une version humanisée chimérique de NTCP infectées par HDV et des AAV-HBV) pour évaluer la contribution de l’effet indirect des ASOs anti-HDV dans l’effet antiviral global.

Les données générées permettront d’aller vers le développement de stratégies utilisant des ASOs pour traiter l’infection HDV chronique.

Alors que depuis près de vingt ans, la lutte contre le VIH/sida a été réorganisée à l’échelle globale autour des « populations clés », le public des hommes qui n’en font pas partie reste une population peu prise en compte tant par les recherches que les actions de lutte contre l’épidémie en Afrique subsaharienne. Pourtant la littérature établit un constat sans ambigüité : dans cette région, les femmes sont plus touchées par le VIH/sida mais les hommes (hors « populations clés ») ont plus de retard dans le recours aux services de santé liées au VIH/sida, en particulier concernant le dépistage et l’accès aux traitements.

Face à ce retard, ce projet de recherche socio-anthropologique a pour objectif d’analyser les liens qui existent entre la construction des normes de la masculinité et les comportements de santé, dans trois pays d’Afrique de l’Ouest : la Côte d’Ivoire, le Nigeria et le Sénégal. Il propose une analyse conjointe de l’expérience intime et sociale des hommes face au VIH/sida et de la place qui leur est conférée dans les dispositifs de lutte contre l’épidémie. Il vise ainsi à pallier un manque dans la littérature récente en sciences sociales sur les hommes et le VIH/sida en Afrique de l’Ouest, en comparant trois pays et en tenant compte du contexte actuel d’essor de la prévention biomédicale.

Les objectifs spécifiques sont d’analyser : 1/ Les conceptions et pratiques masculines liées au VIH/sida, aux risques et à la prévention. 2/ Les conceptions et pratiques masculines liées aux thérapeutiques et aux soins. 3/ Les conceptions et pratiques masculines en matière de conjugalité, de sexualité et de santé reproductive. 4/ L’« échange économico-sexuel » du point de vue masculin. 5/ La place des hommes et des masculinités dans la lutte contre le VIH/sida.

L’enquête sera menée principalement auprès d’hommes, mais aussi de femmes qui pourront livrer leurs perspectives sur les masculinités. La méthodologie de l’étude comprendra des entretiens biographiques et semi-directifs, des observations ethnographiques, des analyses documentaires. Nous prévoyons de réaliser dans chaque pays des entretiens avec cinquante hommes et vingt femmes, auxquels s’ajoutera une vingtaine d’entretiens avec des acteurs de la lutte contre le VIH/sida.

L’ambition de ce projet est d’apporter tant des connaissances qui permettent de répondre à des enjeux de santé publique, en aidant à mieux comprendre les raisons du retard des hommes, que des analyses plus fondamentales des logiques de production du genre au travers des comportements de santé ou sexuels.

Contexte : L’hépatite Delta est la forme la plus sévère des hépatites virales, accélérant la progression des complications hépatiques chez les personnes déjà atteintes d’hépatite B. En Afrique subsaharienne, environ 25 % des 64,7 millions de personnes vivant avec l’hépatite B (pvVHB) chronique sont également infectées par le virus de l’hépatite D (VHD). À ce jour, aucune cohorte publiée ne décrit l’histoire naturelle de l’infection par le VHD en Afrique. Les données disponibles restent limitées à de petites études nationales, insuffisantes pour refléter la diversité de l’épidémiologie, des génotypes et des capacités diagnostiques du continent

Objectifs : Le projet HEPSA-D vise à évaluer la faisabilité de la mise en place d’une cohorte multicentrique permettant de refléter la diversité régionale, de générer des données fiables sur l’histoire naturelle de l’infection par le VHD et d’orienter les stratégies de diagnostic et de suivi en Afrique subsaharienne.

Méthodologie : Environ 7 000 personnes vivant avec le VHB (pvVHB) ont été dépistées pour le VHD dans les quatre pays participants. Nous prévoyons de tester environ 2 500 pvVHB supplémentaires au Sénégal et à Madagascar. La cohorte finale comprendra 250 participants co-infectés VHB-VHD (~50 par site), suivis sur deux ans selon un protocole harmonisé incluant examen clinique, évaluation de la fibrose, surveillance échographique du carcinome hépatocellulaire, et analyses virologiques (charge virale et génotypage). La faisabilité sera évaluée selon la capacité des sites à recruter et retenir les participants et la complétude des mesures clés. Les échantillons biologiques seront centralisés pour analyse dans un laboratoire de référence (CNR Delta) avec transfert de compétences vers les sites africains. Une étude cas-témoins (500 témoins mono-infecté B) imbriquée permettra d’identifier les déterminants de la co-infection.

Considérations éthiques : L’OMS recommande le dépistage systématique du VHD chez les pvVHB, et ce projet renforce cette pratique dans les sites participants. Les équipes disposent des autorisations éthiques pour la collecte et l’analyse de données anonymisées. Ainsi, des amendements aux protocoles seront soumis aux comités éthiques locaux pour couvrir les activités spécifiques de ce projet. Les inclusions se feront sur consentement éclairé, avec respect strict de l’anonymat et de la confidentialité.

Résultats attendus : La mise en place d’une cohorte multicentrique de 250 personnes co-infectées VHB-VHD dans quatre pays permettra de générer des données sur la prévalence et la distribution des génotypes de VHD. Les résultats cliniques préliminaires (cirrhose, CHC, mortalité) refléteront le fardeau local. Nous prévoyons une suppression de l’ADN du VHB chez ≥80 % des participants sous TDF et un renforcement durable des capacités diagnostiques de l’hépatite D au niveau des pays participants.

Conclusion : Ce projet permettra de confirmer la faisabilité d’une cohorte multicentrique sur l’hépatite Delta en Afrique et de renforcer les capacités locales de dépistage, de suivi et de recherche. Il posera les bases d’études prospectives de plus grande ampleur pour la compréhension de l’histoire naturelle de l’hépatite D en contexte africain.

Durée de l’étude : 3 ans