Projets et candidats lauréats

La méthode RDS (« respondent-driven sampling » ou échantillonnage dirigé par les répondants) est une méthode de recrutement basée sur les pairs.  Des personnes de la population d’intérêt y recrutent des individus de la même population en cascade sur plusieurs vagues de recrutement. Cette méthode permet d’atteindre des populations difficiles d’accès par des moyens traditionnels pour des raisons sociales et/ou discriminatoires.

Les études utilisant le recrutement RDS dans l’objectif d’estimer la prévalence du VIH portent sur des populations clefs dites à « hauts risques », difficiles à étudier comme : la population trans, les travailleurs du sexe et les hommes qui ont des rapports avec des hommes (HSH) et plus récemment, les jeunes HSH en France. La mise en place de stratégies de prévention combinées incluant la prophylaxie de pré-exposition (PrEP) est complexe dans ces populations. De nombreuses méthodes de recrutement ont été testées s’appuyant sur le recours aux associations et aux réseaux de soins. Cependant, la RDS n’a jamais été évaluée dans un objectif d’implémentation d’un programme de prévention.

Au Brésil, où la population HSH reste discriminée, une étude RDS dans 12 grandes villes brésiliennes en 2016 a montré la prévalence toujours élevée de l’infection à VIH. Mais lorsque la PrEP a été introduite, en 2017, on a plutôt eu recours à la constitution de cohortes d’HSH avec un recrutement « classique » par le biais d’institutions, comme dans l’étude « Combina » réalisée dans 5 grandes villes brésiliennes. Dans ces cohortes, les participants sont venus d’eux même en consultation dans le but précis de prendre la PrEP : Il est probable que leurs caractéristiques diffèrent de celles qu’aurait permis un recrutement RDS démarré grâce à des individus issus de populations difficiles d’accès par les canaux traditionnels.

Notre hypothèse est que le profil des populations de ces cohortes « classiques » diffère des populations recrutées par RDS, de par leurs critères socio-démographiques et comportementaux. L’utilité d’une approche RDS en tant que stratégie de recrutement dans un programme de prévention combinée n’est pas formalisée et son impact potentiel sur l’épidémie de VIH méconnu.

L’objectif du travail sera de comparer les caractéristiques des personnes recrutées dans Combina, une cohorte « classique », à celui des personnes recrutées dans une étude RDS dans les mêmes villes brésiliennes et à la même période. Les étapes suivantes seront nécessaires afin de permettre un travail joint des équipes brésiliennes et françaises à partir des données brésiliennes: 1) la traduction en Anglais des questionnaires permettant d’avoir une base commune ; 2) L’identification de variables socio-démographiques et de comportement recueillies conjointement dans Combina et dans l’étude RDS de 2016 permettant une comparaison directe les populations ; 3) l’alignement des variables qui diffèrent entre les questionnaires mais explorent des entités comparables afin d’augmenter l’information disponible; 4) finalement une analyse quantitative des résultats entre les deux enquêtes.

Les résultats obtenus permettront l’écriture d’un projet portant sur l’implémentation d’études RDS interventionnelles au Brésil ainsi qu’à un projet de modélisation et simulation de l’impact du recrutement RDS dans l’implémentation de mesures de prévention combinées. Il permettra également une réflexion sur la transposabilité de ces approches en contrastant avec les caractéristiques de cohortes et RDS actuellement en cours en France.

Le projet entre dans la continuation d’une collaboration France-Brésil. Il implique des équipes brésiliennes qui ont mis en place et analysés les deux dernières enquêtes RDS de grande envergure au Brésil, ainsi que le programme Combina. L’équipe française est spécialisée dans l’analyses de données et la modélisation de l’impact d’intervention sur des processus épidémiques. Ils ont également une connaissance approfondie des outils d’analyse des enquêtes RDS et sont à l’origine de la première étude française combinant le recrutement RDS à un programme de prévention combiné (ANRS-TRUST).

Contexte

La vaccination contre les papillomavirus humains (HPV) est recommandée pour les jeunes filles depuis 2007 en France, mais la couverture vaccinale reste inférieure à 30%. Une efficacité vaccinale élevée a été démontrée en population comme en atteste la diminution importante de la prévalence des génotypes HPV ciblés par les vaccins, en particulier dans les pays où la couverture vaccinale est supérieure à 50%. En France, les données disponibles sur la prévalence des génotypes vaccinaux sont rares et concernent principalement les femmes à haut risque d’exposition. De plus, une surveillance des génotypes d’HPV jusqu’à présent non inclus dans les vaccins est nécessaire. Nous proposons donc de déterminer la prévalence des génotypes d’HPV vaccinaux et non vaccinaux dans une population de jeunes femmes en France non sélectionnées sur leur statut vaccinal ou leur risque d’exposition. Cette étude sera nichée dans une cohorte déjà existante d’étudiantes ayant participé à l’essai de prévention i-Predict sur les complications de l’infection génitale par Chlamydia trachomatis (Ct). 

Méthodes

I-Predict est un essai de prévention randomisé avec pour objectif principal d’évaluer l’efficacité d’un dépistage systématique de Ct pour réduire l’incidence des infections génitales hautes chez les étudiantes de 18 à 24 ans en France métropolitaine. Dans le cadre de cet essai, les participantes ont réalisé un auto-prélèvement vaginal et ont complété un questionnaire électronique à l’inclusion, et à 6, 12 et 18 mois de suivi. En plus d’informations sur les antécédents gynécologiques et les expositions, le statut vaccinal HPV a été recueilli. Toutes les participantes ont suivi les recommandations actuelles de dépistage du Ct génital. Les auto-prélèvements du groupe d’intervention ont été analysés immédiatement pour détecter l’infection à Ct et les participantes ont été orientées vers une prise en charge s’ils étaient positifs. Les auto-prélèvements du groupe témoin ont été analysés à la fin de leur participation. Pour ce projet portant sur HPV, nous utiliserons les échantillons conservés au CNR des IST bactériennes. La détection et le génotypage des HPV (trousse INNO-LiPA HPV Genotyping Extra II) seront d’abord effectués sur 1093 prélèvements recueillis à l’inclusion. La prévalence et l’intervalle de confiance à 95 % seront calculés pour les HPV 16 et 18 (et tout autre HPV à haut risque non vaccinal) chez les participantes vaccinées et non vaccinées. L’efficacité vaccinale contre les HPV 16 et 18 sera calculée comme suit : (1-PR) × 100, PR étant le rapport de prévalence de l’infection chez les femmes vaccinées par rapport aux femmes non vaccinées. Une régression logistique multivariée sera réalisée pour évaluer les caractéristiques (âge au premier rapport sexuel, statut vaccinal HPV, statut Ct, nombre de partenaires masculins, composition du microbiote…) associées à la détection des HPV. Nous explorerons ensuite les échantillons de ~500 participantes qui étaient HPV négatives à l’inclusion et qui ont fourni les 3 échantillons de suivi afin d’étudier les cas incidents d’infection à HPV. La dynamique de l’infection HPV (incidence en fonction des génotypes, infections multiples et charges virales) sera caractérisée.

Résultats attendus

Cette étude fournira des données sur la prévalence des génotypes vaccinaux d’HPV en fonction du statut vaccinal et une estimation de l’efficacité vaccinale dans une population de jeunes femmes en France non sélectionnées sur leur risque d’exposition. Nous explorerons également la dynamique de l’infection par HPV en fonction des génotypes et du statut vaccinal. Ces données contribueront à éclairer les décisions concernant les stratégies vaccinales.

En France, il a été estimé qu’environ 24 000 personnes vivaient avec le VIH (PVVIH) sans le savoir et que l’Ile de France (IDF) était une région clé de l’épidémie puisque s’y concentrent 42% des infections non diagnostiquées.  Actuellement, les stratégies de dépistage de l’infection à VIH sont essentiellement ciblées sur les « populations clés », les plus à risque de contamination. Malheureusement, ces stratégies prennent trop peu en compte, par faute de données, la notion de « territoire clé » où sont observés les taux les plus élevés de PVVIH nouvellement diagnostiquées et/ou les proportions les plus élevées de diagnostics tardifs (CD4< 350/mm3 ou stade SIDA). A ce jour, aucune information n’est disponible à une échelle territoriale infra-départementale, pour ce qui concerne les nombre/taux de nouveaux diagnostics ni le stade de l’infection au diagnostic, reflet du délai « contamination-diagnostic ». Pourtant, ces informations reflètent la dynamique actuelle de l’épidémie et sont essentielles pour ajuster et prioriser les stratégies de dépistage et de prévention, en particulier pour développer les stratégies les plus efficaces qui sont celles d’«aller vers», préconisées par l’ONUSIDA.

Dans l’étude COINCIDE, nous proposons, grâce aux données collectées par les cinq COREVIH IDF, de réaliser les cartographies des PVVIH nouvellement diagnostiquées entre 2014 et 2021 en IDF, à une échelle géographique infra-départementale, selon le groupe à risque de transmission et selon le stade de l’infection au diagnostic. Ces cartographies permettront de préciser les connaissances territoriales de l’épidémie en IDF à une échelle géographique fine, et d’identifier les « territoires clés ». Secondairement, les cartographies obtenues seront comparées à celles de l’offre de dépistage en IDF (médecins généralistes libéraux, centres médicaux de santé, CeGIDD, centres hospitaliers), pour savoir où intensifier le dépistage.

Enfin, l’épidémie de l’infection à VIH est caractérisée par une part élevée et stable de diagnostics tardifs (environ 45%), du fait d’un délai « contamination-diagnostic » excessif, estimé à 3,3 ans en IDF en 2018. Pour diminuer la proportion des diagnostics tardifs, sources de surmorbi-mortalité et alimentant l’épidémie, il est impératif de mieux en comprendre les déterminants. Nous proposons donc d’identifier, à l’échelle individuelle d’une part, les facteurs associés aux diagnostics tardifs, et à l’échelle territoriale infra-départementale d’autre part, les facteurs associés aux « territoires clés », ce qui n’a jamais été fait à ce jour. Les facteurs territoriaux étudiés incluront des indicateurs du niveau de défavorisation du territoire, des indicateurs de l’offre de soin, et certaines caractéristiques socio-démographiques de la population du territoire étudié, à l’échelle de l’IRIS en IDF.

L’étude portera sur la période 2014-2021 de manière à avoir suffisamment de cas pour décliner les cartographies selon les groupes à risque de transmission et selon le stade de l’infection au diagnostic, à une échelle infra-départementale fine. De plus cette période d’étude permettra de décrire les changements territoriaux observés pendant la crise sanitaire, concernant les nombres/taux des nouveaux diagnostics et le stade de l’infection au diagnostic.   L’étude COINCIDE a pu être initiée pour la période 2014-2018, suite aux avis favorables du Comité d’Évaluation Éthique de l’INSERM (CEEI – IRB) et du Comité d’Expertise pour les Recherches, les Études et les Évaluations dans le domaine de la Santé (CEREES), rendus fin 2019.

Contexte 

Les conditions d’exercice de la sexualité ont été profondément transformées depuis l’enquête « Contexte de la sexualité en France de 2006 », eu égard aux changements sociaux et économiques et aux évolutions du contexte épidémiologique et préventif qui se sont opérés au cours de cette dernière décennie. Les innovations technologiques, en particulier la révolution numérique et la diversification des stratégies préventives, ont sans doute transformé les représentations et les pratiques tandis que la crise économique a conduit à une précarisation croissante des conditions de vie de certains groupes sociaux, conduisant à un accroissement des inégalités sociales de santé.  Ces évolutions invitent à renouveler le corpus des connaissances scientifiques sur la sexualité et la santé sexuelle en France, pour rendre compte des nouvelles formes d’expression de la sexualité et informer les politiques publiques destinées à promouvoir la santé sexuelle et à lutter contre les discriminations.

Alors que la prise en compte des rapports sociaux de sexe était peu étudiée dans l’enquête ACSF de 1992, l’enquête CSF de 2006 en a fait une clef d’analyse centrale de la sexualité. La nouvelle enquête s’inscrit quant à elle dans une perspective qui situe les rapports de genre à l’articulation des rapports de classe, d’âge et d’origine.

Objectifs du contrat d’initiation 

Ce contrat d’initiation est destiné à organiser la recherche, 1) en précisant les axes de recherche et en définissant de nouvelles questions de recherche, 2) en développant la méthodologie et en testant des approches de collecte mixtes innovantes et 3) en structurant le dispositif de recherche.  

• La problématique de recherche sera déclinée autour de trois axes « Diversification des représentations, des pratiques et des trajectoires »  « Sexualité et conditions de vie » et « Sexualité et santé » qui seront précisés au cours de la phase d’initiation. Il s’agira tout particulièrement de développer les nouvelles thématiques, en particulier sur l’espace numérique de la sexualité, des pratiques des seniors et des interactions entre sexualité et santé sexuelle.
• Le contrat d’initiation permettra également de tester des approches méthodologiques novatrices conjuguant les mesures de prévalences des indicateurs de pratiques et représentations au niveau national à partir d’échantillons téléphoniques représentatifs, tout en explorant de manière approfondie certaines problématiques et/ou groupes sociaux minoritaires à travers des modules spécifiques administrés par internet.
• Enfin, le contrat d’initiation permettra de constituer une équipe pluridisciplinaire de recherche, soutenue par des experts nationaux et internationaux qui seront consultés aux différentes étapes de la recherche.

Méthodologie 

L’équipe de recherche se réunira régulièrement lors de séminaires de travail pour arrêter le protocole de l’enquête finale. Un important travail bibliographique sera réalisé, portant sur les enjeux méthodologiques, les travaux des équipes étrangères et les publications sur les thématiques émergentes.

Résultats attendus 

Outre la production de nouvelles connaissances scientifiques sur la sexualité et la santé sexuelle, cette enquête servira de cadre de référence pour de nombreuses recherches qui portent sur des thématiques et des groupes sociaux particulier. La base de données sera également utile pour les épidémiologistes qui travaillent sur la modélisation de l’épidémie d’infection à VIH.

Les politiques publiques, d’éducation à la sexualité, de lutte contre les discriminations liées à au genre et à l’orientation sexuelle, de prévention des violences sexuelles s’appuyant sur des connaissances sur la vie sexuelle, les résultats de l’enquête seront portés au débat et à la réflexion des acteurs publics et associatifs qui oeuvrent dans ce domaine.  

Au cours du cycle de réplication du Virus de l’Hépatite B (VHB), les particules virales infectieuses sont à ADN et enveloppées (particules de Dane). En dehors de ces particules virales sauvages, d’autres formes virales peuvent être retrouvées dans le sang ou dans des modèles expérimentaux d’expression du VHB. Parmi celles ci, des particules défectives à ADN tronqué (après épissage alternatif d’un transcrit viral), des nucléocapsides libres ou des vésicules d’exocytose contenant des fragments de génome viral (ARN ou ADN) ont été rapportées. Des récents travaux ont également mis en évidence l’existence de particules virale circulantes contenant un génome viral du VHB à ARN. Ces formes virales sont retrouvées dans le sang de porteurs chroniques du VHB mais également dans les modèles expérimentaux d’étude du VHB aussi bien in vitro et qu’in vivo.

Notre objectif est d’une part de caractériser la diversité des particules du VHB à ARN à ADN circulants dans le sang de patients infectés et d’autre part d’en évaluer l’impact sur nos modèles d’infection, in vitro.

Pour cette étude, nous avons bénéficié de l’accès à la cohorte nationale Hepather nous permettant d’obtenir un panel de 325 prélèvements sanguins de porteurs chroniques du VHB traités ou non et à différents stades de la maladie hépatique. La quantification des formes virales à ARN prégénomique ou épissé et à ADN sauvage ou défectif a été réalisée. Elle a permis d’établir une cartographie de la diversité du génome virale des formes circulantes sur les échantillons de cette cohorte. La corrélation éventuelle de cette diversité virologique avec les caractéristiques clinico-virologiques des patients inclus nécessite une investigation clinique plus poussée que nous réaliserons en collaboration avec le personnel d’Hepather. Cette diversité virologique importante nous a également conduit à explorer son impact sur l’infection et la réplication virale, in vitro. Des travaux préliminaires, réalisés à partir de prélèvements de patients inclus dans cette étude, ont mis en évidence un comportement virologique différent après infection virale qui pourrait résulter de cette diversité initiale de l’inoculum. Ces résultats devront être étayés par de nouvelles expériences d’infection in vitro, après inclusion de nouveaux patients de la cohorte Hepather présentant une charge virale élevée.

En conclusion, nos travaux de recherche pourraient contribuer à une meilleure compréhension du rôle des particules virales à ARN et plus généralement, de la diversité du génome des formes virologiques circulantes du VHB, sur l’infection et la réplication virale.

Objectifs : Ce projet s’inscrit dans le cadre de l’essai SMILE, une étude multicentrique ouverte de phase 2/3, randomisée, évaluant l’innocuité et l’effet antiviral d’un inhibiteur de l’intégrase le dolutegravir associé au darunavir/ritonavir (DRV/r) versus une trithérapie antirétrovirale classique ininterrompue. Trois cents enfants infectés par le VIH-1 et contrôlé d’un point de vue virologique depuis au moins 1 an (ARN du VIH-1 <50 c / mL) ont été inclus en Europe occidentale et orientale, Afrique du Sud, Thaïlande, Ouganda et d’Amérique latine. Les buts de ce volet complémentaire seront de décrire la pharmacocinétique du dolutegravir et du darunavir ainsi que leur forme libre (active) dans une large population d’enfants, afin de comprendre les facteurs à l’origine de la variabilité interindividuelle et de déterminer la posologie optimale pour chaque enfant. Nous vérifierons également si l’interaction décrite entre dolutegravir et darunavir ne modifie pas significativement les concentrations de ces composés. Nous tenterons de relier ces concentrations à la charge virale des enfants. Ces résultats seront importants pour le traitement des enfants, compte tenu de la place que prennent ces 2 molécules.

Situation du sujet : La pharmacocinétique du dolutégravir n’a été établie que dans 2 études (IMPACTP1093 et Odyssey), soit chez 10 et 26 enfants, ce qui ne permet pas d’évaluer et d’expliquer la variabilité interindividuelle. De plus, le darunavir est donné en une prise par jour chez des enfants de 6 à 12 ans suite à des simulations mais cette dose n’a jusqu’ici jamais été administrée à l’enfant dans un essai clinique. Aucune donnée concernant la forme libre, forme active de la molécule, n’a été rapportée ni pour le darunavir, ni pour le dolutegravir chez l’enfant. Une interaction pharmacocinétique a été montrée entre ces 2 molécules mais ne semble pas avoir d’impact clinique chez l’adulte.

Problématique : Nos hypothèses de travail sont que i) la variabilité interindividuelle des concentrations chez l’enfant peut être expliquée par des facteurs comme le poids, l’âge, la bilirubine, ii) la posologie optimale peut être déterminée en fonction de ces facteurs  ii) les variations de niveau de protéines plasmatiques de l’enfant modifient la fraction libre, active de médicament et celle-ci peut être relié à l’issu virologique du traitement iii) l’impact de l’interaction pharmacocinétique entre le darunavir et le dolutegravir peut être négligé.    

Méthode : Un ou 2 prélèvements de sang sont prévus aux semaines 4, 12 et 24 de traitement, les concentrations d’antirétroviraux de la forme totale et de la forme libre seront dosées par LC-MS/MS. Les données de concentrations seront analysées selon une approche de population. Le lien entre la détectabilité de la charge virale et les expositions (forme libre) à toutes les molécules prises par le patient sera étudié grâce à une régression logistique.  

Echéancier des travaux : Le rendu des analyses se fera d’ici septembre 2021.

Résultats attendus : Ce travail permettra de décrire la pharmacocinétique du dolutegravir et du darunavir ainsi que leur forme libre (active) chez 150 enfants, nous tenterons de relier ces concentrations à la charge virale des enfants. Nous déterminerons la posologie optimale de darunavir et de dolutegravir à administrer quel que soit l’âge, le poids de l’enfant.

L’infection par le VIH est associée à un pronostic thérapeutique plus défavorable chez les enfants atteints de tuberculose (TB). Les enfants malnutris ont également un risque élevé de progression de la TB et de résultats thérapeutiques sous-optimaux. Malgré les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2010 d’augmenter les doses de médicaments antituberculeux chez les enfants et l’accessibilité des nouvelles associations à dose fixe (FDC) de médicaments de première ligne pour le traitement de la TB, des études récentes indiquent que les enfants présentant une malnutrition ou infectés par le VIH les enfants risquent d’être sous-dosés. Il est donc primordial de fournir de meilleurs algorithmes de dosage pour cette population vulnérable.

L’objectif principal de l’étude est d’évaluer l’effet de la malnutrition aiguë sévère sur les concentrations plasmatiques de rifampicine (R), d’isoniazide (H), de pyrazinamide (Z) et d’éthambutol (E) chez des enfants co-infectés TB/VIH. Les objectifs secondaires incluent: déterminer si les nouvelles posologies de l’OMS permettent d’atteindre des concentrations plasmatiques supérieures aux concentrations thérapeutiques cibles chez les enfants co-infectés TB/VIH  avec et sans malnutrition aiguë sévère (MAS, d’évaluer l’effet de l’infection à VIH et d’autre caractéristiques sur les paramètre pharmacocinétiques (PK), de relier la PK aux résultats du traitement antiTB (PK/PD), et de générer un algorithme de dosage optimal pour R, H, Z et E, aux enfants VIH+ avec ou sans MAS.

 Il s’agira d’une étude observationnelle de PK intensive de R, H, Z et E intégrée aux études diagnostiques TB-Speed ​​HIV et TB-Speed ​​SAM et réalisée entre 2 et 4 semaines de traitement antiTB dans 4 groupes d’enfants (n = 65 ans) âgés de 6 mois à 5 ans recevant une FLD: Groupe (Gr.) 1. 15 enfants VIH+ avec MAS; Gr2. 30 enfants VIH+ sans MAS; Gr3. 10 enfants VIH-négatif avec MAS ; Gr4. 10 enfants VIH-négatifs sans MAS. Les groupes 1, 2 et 3 seront inclus parmi les participants aux études TB-Speed ​​VIH et TB-Speed ​​SAM en Ouganda et en Zambie; le Gr. 4 sera recruté dans la cohorte de soins antiTB de routine en Zambie. Un consentement éclairé sera demandé aux parents ou au tuteur.

Tous les enfants inscrits recevront un traitement antituberculeux utilisant 2HRZ (E) / 4RH avec de nouvelles formulations pédiatriques utilisant des associations dispersibles à doses fixes aux doses recommandées par l’OMS: H 10 (7-15) mg/kg/jour / R 15 (10-20) / Z 35 (30-40) (MacLeods) + E 20 dispersible séparé (15-25). Une journée intensive de PK sera menée entre 2 et 4 semaines de traitement antiTB avec des échantillons de sang (volume = 1 ml) prélevés avant la dose (0), puis à intervalles de 1, 2, 4, 6 et 8 heures. Un échantillon de sang supplémentaire de 1 ml sera prélevé pour la pharmacogénétique de l’INH. Les échantillons de sang obtenus seront conserves dans un congélateur à -80 ° C jusqu’à leur expédition à l’hôpital de Bicêtre, au Kremlin-Bicêtre, en France. Les concentrations plasmatiques de médicaments seront déterminées à l’aide d’une LC / MS / MS de nouvelle génération permettant le dosage simultané des quatre médicaments antituberculeux dans du plasma stabilisé à l’acide ascorbique. Les analyses comprendront : estimations des paramètres pharmacocinétiques (Cmax, AUC), modélisation de la PK pour évaluer l’impact des covariables, dérivation d’algorithmes de dosage optimaux, modélisation PKPD, simulation d’expositions pharmacocinétiques.Le projet débutera en juillet 2019. Les inscriptions dureront d’octobre 2019 à septembre 2020. La finalisation de l’analyse statistique est prévue en juin 2021 pour une durée totale de l’étude de 24 mois.Cette étude innovante TB-PK apportera des données probantes sur l’impact de la malnutrition sur les médicaments pour le traitement de la tuberculose FLD et pourrait avoir un impact significatif sur la révision des directives posologiques pour les enfants atteints de MAS et / ou de VIH.

Introduction

Le traitement post-exposition (TPE) est un mode important de prévention de l’infection par le VIH. Il s’agit d’une trithérapie antirétrovirale administrée le plus tôt possible après l’exposition, au plus tard dans les 48 heures. C’est donc un traitement d’urgence ; or, son accessibilité est encore problématique en France. Seules 3 structures peuvent en effet le délivrer : les services hospitaliers d’infectiologie ; les services d’urgences des hôpitaux et des cliniques ; et les Cegidd. Or, les premiers sont d’accès complexe pour les particuliers ; services d’infectiologie et Cegidd n’accueillent les publics qu’en heures/jours ouvrables ; les Urgences sont plus difficiles d’accès que jamais, et il n’est jamais aisé d’y faire état d’un rapport sexuel à risque.

Ce constat sur la difficulté d’accès au TPE est en décalage avec la grande simplicité de l’association recommandée dans cette indication (evipléra : ténofovir disoproxil fumarate – emtricitabine – rilpivirine) :

• aucune contre-indication pour une prise sur quelques jours ;
• interactions médicamenteuses se résumant à une moindre absorption de la rilpivirine sous traitements anti-acidité gastrique ;
• aucune toxicité aiguë à redouter (en dehors d’une allergie, trop théorique pour être un obstacle), et des effets indésirables très limités.

De ce fait, ses possibilités de délivrance devraient être beaucoup plus larges.

But de l’expérimentation

Déterminer dans quelle mesure la délivrance initiale du TPE peut être réalisée par des personnes formées mais non soignantes (ni médecin, ni infirmier.e, ni pharmacien.ne).

Méthode 

Quatre territoires seront impliqués via leur Corevih (Arc Alpin ; agglomération de Tours ; territoire du Corevih Île-de-France Nord) ou l’association M sans Sida (agglomération de Montpellier).

Une collaboration sera nouée avec les associations d’accompagnement et de soutien des populations exposées au VIH (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, travailleurs.euses du sexe, personnes trans, migrant.e.s originaires de zones de prévalence du VIH >1%) dans les territoires concernés par l’expérimentation : une formation de leurs membres sera réalisée (sur le VIH, les indications de TPE et son suivi) ; elles seront dépositaires de starter kits comprenant 5 jours de TPE (5 comprimés d’eviplera) et des documents d’information sur le VIH et le TPE. Les membres formé.e.s de ces associations pourront ainsi, lorsqu’ils/elles seront contacté.e.s par une personne venant d’être victime d’une exposition sexuelle, évaluer l’indication de TPE, délivrer immédiatement un starter kit à cette personne si l’indication existe, et l’orienter quant aux modalités de suivi ultérieur en infectiologie hospitalière ou en Cegidd. Une telle délivrance sera plus simple qu’un recours aux guichets « classiques » de délivrance du TPE. En parallèle, dans les territoires où se déroulera l’essai, une information sera réalisée pour que ce circuit alternatif de TPE soit connu des populations concernées ; en cas d’appel de Sida-Info-Service pour un accident d’exposition, ce service signalera aussi ce circuit si la personne est présente dans l’un des territoires d’expérimentation.

En dehors de ce mode d’accès expérimental aux premiers jours de traitement, les personnes auront ensuite un circuit de TPE en tout point identique aux recommandations (trithérapie identique, consultation rapide [dans les 5 jours] en infectiologie/Cegidd pour réévaluation de l’indication de TPE, prescription du TPE pour un total de 28 jours, bilan initial, suivi sérologique, counselling, orientation vers la PrEP si indiquée). 

Un comité médical d’évaluation se réunira tous les 2 mois pour évaluer rétrospectivement pour chaque inclusion si un starter kit devait être donné. le critère de jugement principal sera la concordance entre d’une part l’attitude du / de la membre d’association et d’autre part l’attitude qu’il fallait avoir selon ce comité médical.

En parallèle, seront réalisées une analyse des perceptions des personnes incluses (brefs questionnaires, entretiens) et des membres associatifs.ves impliqué.e.s dans le dispositif (focus groups).