Projets et candidats lauréats

Contexte. Des travaux récents montrent que les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) nées à l’étranger reçoivent moins fréquemment des traitements ARV « allégés » (incluant les bithérapies, orales et injectables, et les trithérapies administrées de manière intermittente – 5 ou 4 jours sur 7) que les PVVIH nées en France, malgré une situation immunologique et virologique comparable. L’hypothèse principale expliquant ces disparités dans les prescriptions est que les représentations sociales, pour les prescripteurs, diffèrent en fonction de l’origine des patients. Ces représentations pourraient intégrer des biais de racisme implicite. Néanmoins, de nombreux autres facteurs entrent en jeu dans les décisions de prescription et tous n’ont à ce jour pas été correctement évalués.

Objectifs. L’étude BABEL a pour but de : i) comparer les proportions de PVVIH recevant un traitement ARV « allégé » en fonction du pays de naissance (France vs. étranger), ii) déterminer les facteurs associés à la prescription d’un traitement ARV « allégé », incluant le pays de naissance, les conditions socio-économiques des patients, les paramètres immuno-virologiques, dont la résistance virale, et les caractéristiques du prescripteur, et iii) interroger, explorer et analyser les logiques psycho-sociales sous-tendant les pratiques de prescription auprès des médecins et auprès des patients. Nous avons choisi une approche interdisciplinaire combinant des méthodes quantitatives et qualitatives pour aborder ces questions complexes.

Méthodes. Cette étude s’articule autour de deux axes. L’axe 1 (volet quantitatif) est fondé sur un recueil de données cliniques et biologiques à partir des dossiers médicaux, sur un questionnaire administré aux participants, et sur la collecte de données succinctes portant sur les médecins prescripteurs des participants inclus ; il est prévu d’inclure 1500 PVVIH en succès thérapeutique (charge virale <50 copies/mL depuis au moins 12 mois) suivies dans 15 centres en France ; le questionnaire sera disponible en 5 langues ; l’analyse statistique permettra de comparer la proportion de traitements ARV « allégés » dans les deux groupes, et de déterminer les facteurs associés à la prescription de ces traitements. L’axe 2 (volet qualitatif) est fondé sur des entretiens non directifs et semi-directifs avec des médecins prescripteurs, qui exploreront les dynamiques socio-représentationnelles à l’œuvre dans les pratiques de décision du traitement ARV, et avec des PVVIH nées à l’étranger, qui exploreront les réticences potentielles au changement de traitement ; 40 entretiens sont prévus avec des médecins exerçant dans les centres associés à l’étude et ailleurs, pour élargir et diversifier l’échantillon, et 20 entretiens avec des patients ; ils seront retranscrits et analysés thématiquement.

Enjeux. L’étude BABEL fait suite à des premières publications ayant révélé des disparités de prescription du traitement ARV en fonction du pays de naissance des patients. Ce champ de recherche est très récent en France, et dans le domaine du VIH, nous sommes les seuls à nous y intéresser. L’étude est construite pour répondre à toutes les limites des rares travaux précédemment publiés sur ce thème, et novatrice par son approche double, quanti- et qualitative, indispensable pour comprendre en profondeur les déterminants de la prescription en consultation, et la manière dont l’origine des patients peut interférer avec les choix. La diffusion de cette recherche dans le milieu médical devrait permettre d’interroger et d’améliorer nos pratiques.

La tuberculose pendant la grossesse, le post-partum et la petite enfance est un problème de santé publique gravement négligé et une perte d'opportunité massive, car la fréquentation des cliniques prénatales et postnatales est le seul contact avec les systèmes de santé pour la majorité des femmes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI).

Le principe de TB-PREG est de collecter et d'analyser les données disponibles sur la tuberculose pendant la grossesse, le post-partum et les périodes néonatale et infantile dans chacun des pays à faible revenu représentés dans le groupe de travail 1 (tuberculose chez les femmes et les enfants) de l'ANRS/MIE AC-TB : en Afrique subsaharienne : Burkina Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Guinée, Mozambique, Afrique du Sud, Sénégal, Zambie et Zimbabwe ; en Asie du Sud-Est : Cambodge et Vietnam

Notre hypothèse repose sur les postulats suivants : i) Les recommandations de l'OMS pour le diagnostic, le traitement et la prévention de la tuberculose pendant la grossesse et la période post-partum ne sont souvent pas disponibles ou connues dans tous les PRFI ; ii) Ces recommandations et les directives nationales ne sont pas uniformément appliquées et intégrées dans les programmes de lutte contre la tuberculose et/ou de santé maternelle et infantile ; iii) Des initiatives locales de lutte contre la tuberculose pendant la grossesse (projets pilotes) sont susceptibles d'exister dans certains contextes ;

L'objectif principal de TB-PREG est de mettre en œuvre une analyse de la situation de la tuberculose pendant la grossesse, le post-partum et le début de la vie dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI) d'Asie du Sud-Est et d'Afrique subsaharienne représentés au sein du groupe de travail ANRS/MIE sur les femmes et les enfants. Les objectifs spécifiques sont : 1) Documenter et décrire l'adoption d'approches et de recommandations internationales (lignes directrices des programmes nationaux de lutte contre la tuberculose) relatives à la tuberculose pendant la grossesse et le post-partum dans les pays du projet ; 2) Évaluer la mise en œuvre de ces recommandations dans les programmes nationaux ; 3) Évaluer chaque situation nationale et proposer un plan pour de futures recherches collaboratives, notamment par le développement collaboratif d'une recherche opérationnelle et d'un protocole de cohorte clinique ; 4) documenter les stratégies de surveillance, les efforts et l'approche de la tuberculose pendant la grossesse, le post-partum et chez les nouveau-nés.

Le projet sera mené sur une période de 12 mois et comprendra 5 phases :

Phase 1 (3 mois) – élaboration, test et validation du questionnaire

Phase 2 (3 mois) – collecte de données et visites de sites

Phase 3 (2 mois) – analyse des données et exercice de modélisation simple

Phase 4 (2 mois) – rédaction des rapports et des manuscrits, séminaire de diffusion

Phase 5 (2 mois) – préparation du protocole

En fin d’étude, une analyse complète de la situation de la prise en charge de la tuberculose pendant la grossesse, le post-partum et les périodes néonatale et infantile, y compris les lignes directrices et les applications dans les programmes nationaux, sera disponible pour huit pays africains présentant une grande diversité géographique (ouest, centre et sud), linguistique (français, anglais, portugais) et épidémiologique/système de santé, ainsi que pour le Viêt Nam et le Cambodge. Une évaluation de l'impact des politiques et des pratiques sur la santé publique sera également disponible pour certains pays.

Un modèle simple sera distribué aux membres du groupe de travail et aux programmes nationaux afin de situer les analyses nationales dans le contexte plus large des analyses de situation des autres pays inclus dans l’étude.

Enfin, l'analyse globale de la situation servira d'ensemble de données de référence pour faciliter l'évaluation comparative et l'adoption des interventions les plus efficaces (et/ou rentables) par chaque programme, et pour identifier les interventions prioritaires à inclure dans le plan de recherche collaborative du groupe de travail 1 (tuberculose chez les femmes et les enfants) de l'ANRS/MIE AC-TB.

Contexte : Les travailleuses du sexe cisgenres (TSC) sont exposées à un risque élevé d’infection par le VIH en raison de facteurs comportementaux, biologiques et structurels, tels que des lois restrictives, la stigmatisation et des conditions de vie précaires. À l’échelle mondiale, elles sont 30 fois plus à risque que les autres femmes cisgenres, et cette vulnérabilité est particulièrement marquée dans les pays où l'épidémie est concentrée, comme le Brésil et la France. Bien que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) orale quotidienne ait démontré son efficacité pour la prévention du VIH chez les femmes cisgenres, son adoption reste limitée parmi les TSC, y compris au Brésil et en France. Cette recherche contribuera à combler le manque de connaissances sur l’accès à la PrEP pour les TSC au Brésil et en France, en s’appuyant sur les enseignements de l’étude ANRS-PISTAS (2023–2025), qui a examiné la littérature et mobilisé les acteurs clés afin d’identifier les barrières à l’accès à la PrEP pour les TSC à Lyon, São Paulo et Salvador.

Objectifs : Ce projet vise à analyser l'efficacité et l'acceptabilité d'une intervention communautaire menée par des médiatrice communuataires (peer navigators) pour améliorer l’accès, l’adoption et la rétention de la PrEP orale quotidienne chez les TSC à Lyon (France), Salvador et São Paulo (Brésil).

Méthodes : Il s'agit d’une étude communautaire démonstrative à méthodes mixtes qui inclut à la fois une intervention et une évaluation qualitative et quantitative. S'appuyant sur les principes de la recherche communautaire, l’étude met l’accent sur l’autonomisation des communautés pour surmonter les obstacles structurels et sociaux affectant la santé et les droits humains des TSC. L’intervention se déroulera dans des structures de santé communautaires existantes, servant de centres de référence, et comprendra trois volets principaux : 1) la navigation par les pairs ; 2) des activités d’autonomisation communautaire ; 3) la mise en lien avec les services de PrEP. L’intervention sera mise en place dans trois structures de santé communautaire : AHF à São Paulo, PrEPara à Salvador et Le Griffon à Lyon. Des médiatrices communautaires, recrutées au sein de la communauté des TSC, seront formées pour sensibiliser, effectuer des évaluations et faciliter l’accès à la PrEP, y compris par des prescriptions directes dans les sites brésiliens. L’autonomisation communautaire visera à créer des espaces sûrs pour les discussions et le soutien psychosocial. La PrEP orale quotidienne (TDF/FTC) sera fournie conformément aux recommandations nationales des deux pays.

La composante quantitative de l’étude évaluera trois axes principaux : 1) les stratégies de réduction des vulnérabilités affectant l’utilisation de la PrEP ; 2) l’acceptabilité et l’efficacité de la prescription de PrEP par des pairs ; 3) la connaissance et l’intention d’utiliser différentes modalités de PrEP. Des évaluations permettront de proposer un soutien personnalisé, et l’adhésion sera mesurée par les taux de rétention, le ratio de possession des médicaments (MPR) et l’incidence du VIH/des IST. Des analyses avant-après intervention permettront d’évaluer l’impact de l’adoption de la PrEP, en prenant en compte les contextes de travail et le statut migratoire en France.

La composante qualitative analysera la mise en œuvre de l’intervention et explorera les expériences des TSC, en mettant l’accent sur leurs perceptions de l’intervention, l’utilisation quotidienne de la PrEP et l’acceptabilité potentielle d’autres modalités à action prolongée.

Les résultats de cette étude contribueront à améliorer l’accès à la PrEP pour les TSC grâce à des approches communautaires.

Objectifs : Les papillomavirus humains (HPV) à haut risque sont à l'origine de 5,2 % de la charge mondiale de morbidité liée au cancer, mais leur dynamique dans les populations humaines est difficile à suivre en absence de campagnes de dépistage massif. Le projet PAPILLEAU propose de suivre en temps réel la circulation des papillomavirus humains via l’analyse des eaux usées.

Situation du sujet : Plus de 200 génotypes de papillomavirus ont été identifiés qui diffèrent, notamment, selon leur tropisme et leur carcinogénicité. La contamination par les HPV à haut-risque se fait le plus souvent dans les premières années de la vie sexuelle et près de 80 % des femmes et des hommes sont exposés à ces virus au cours de leur vie. Seules les infections persistantes sont à risque d’évoluer vers des lésions précancéreuses dans les 5 à 10 ans chez près de 10 % des personnes infectées. En l’absence de campagnes de dépistage massif, notamment chez les plus jeunes, il est actuellement impossible d’évaluer la fréquence des différents HPV en circulation et d’évaluer à court terme l’effet de la pression vaccinale. Des travaux récents suggèrent notamment que les vaccins anti-HPV pourraient affecter l’écologie de ces virus et permettre l’émergence d’HPV oncogènes non couverts par la vaccination.

Problématique : Considérant que les hommes et les femmes les plus touchés par les infections à HPV ne font l’objet d’aucun dépistage virologique, il est nécessaire de développer des stratégies de surveillance alternatives permettant un suivi en temps réel des HPV. La plateforme OBEPINE+, associée à ce projet, a pour objectif de proposer et de valider des outils génomiques de détection et de suivi des infections, notamment émergentes. Les stratégies d’échantillonnage et les techniques validées dans cette plateforme seront mises à profit pour suivre les infections à HPV sur trois territoires différents, à deux échelles géographiques (régions vs campus universitaires) et sur deux pas de temps (2022/24 et 2026).

Méthodes : Le projet s’appuie sur des technologies d’analyse génomiques innovantes permettant de quantifier et de génotyper les HPV dans les eaux usées. La quantification de l’ADN humain et de bactériophages entériques ubiquitaires permettra de caractériser les populations excrétrices. Le projet sera conduit sur des échantillons déjà acquis (collection d’eaux usées réalisée sur un an en Guyane (2022) et en Ile-de-France (2024)) afin de valider les approches moléculaires et d’établir une ligne de base de la circulation des HPV en Guyane et en France métropolitaine. Une étude prospective (2026) sera conduite pendant un an sur trois régions (Guyane, Ile-de-France et Strasbourg) à deux échelles géographiques (région vs campus universitaires). Une analyse de la réponse immune globale sera conduite sur les échantillons frais collectés de façon prospective.

Echéancier : La première année sera consacrée à l’optimisation des techniques d’analyse (génomique et recherche des anticorps) sur les échantillons collectés de façon rétrospective. La seconde année permettra de réaliser les études menées dans le cadre de l’étude prospective. La dernière année sera consacrée à l’analyse des données, la comparaison avec les données épidémiologiques recueillies sur les populations humaines dans le cadre des campagnes de dépistage et d’un travail en cours (CNR papillomavirus/SPF).

Résultats attendus : PAPILLEAU permettra de proposer aux autorités sanitaires un outil, complémentaires des campagnes de dépistage, pour évaluer en temps la diversité des HPV en circulation et l’impact des campagnes de vaccination sur l’écologie virale. Le suivi de la réponse immune à l’échelle de la population permettra de suivre l’évolution de la réponse immune liée à l’infection et à la vaccination. Ce projet pourrait notamment permettre d’identifier très précocement la circulation d’HPV oncogènes qui ne seraient pas couverts par le vaccin, mais dont la circulation pourrait augmenter sous pression vaccinale.

Contexte. Ce projet s’inscrit dans un contexte où les besoins des personnes trans et/ou non-binaires vis-à-vis du VIH, des IST et de la santé sexuelle font l’objet d’un intérêt croissant de la part des autorités de santé à l’échelle internationale. Pour autant, en France, les données sont encore parcellaires pour étayer des programmes et des interventions dans ce domaine. Le présent projet est issu d’une dynamique collective de travail dans le cadre de l’AC46 de l’ANRS-MIE.

Objectifs. L’objectif général de cette recherche est de documenter et d’analyser les vulnérabilités au VIH et, plus généralement, les questions de santé sexuelle, auxquelles sont confrontées les personnes trans et non-binaires en France. Il comprend deux objectifs spécifiques : 1) Analyser les besoins de santé sexuelle à l’échelle des parcours de vie des personnes trans et non-binaires ; 2) Décrire et analyser les expériences de santé sexuelle vécues par les personnes trans et non-binaires dans leur diversité, en tenant compte des différentes discriminations et violences auxquelles elles font face dans les sphères privée, professionnelle et dans l’accès aux soins et à la prévention.

Méthodes. Pour ce faire, le projet s’appuie sur une démarche de recherche communautaire, autour de deux volets menés en parallèle, qui visent à recruter des personnes trans et/ou non-binaires résidant en France hexagonale, âgées de 18 ans ou plus. Le volet qualitatif (50 entretiens biographiques estimés) vise à comprendre en profondeur les trajectoires et les socialisations sexuelles des participants à l’étude à partir d’une analyse biographique. Le volet quantitatif consiste en une enquête par questionnaire auprès de 6000 à 7000 répondants, en mobilisant une approche thématique des conditions sociales de vulnérabilité dans le domaine de la santé sexuelle et en particulier face au VIH et aux IST.

Résultats attendus. Ce projet constituera une source de données inédites sur les trajectoires de vie, la santé et les discriminations vécues par les personnes trans et non-binaires en France. Ces données donneront lieu à des valorisations scientifiques (communications, articles, chapitres d’ouvrages), à des restitutions vers les communautés concernées (ateliers, forums, formations) et vers les professionnels de santé qui les accompagnent (conférences médicales, formations). La dimension communautaire de ce travail constitue également un des atouts du projet, par sa capacité à mettre en dialogue des univers sociaux différents et complémentaires (associations, chercheurs, cliniciens), autour d’enjeux communs.

Ce contrat d'initiation de 12 mois porte sur l’évolution du rôle des hôpitaux au sein des systèmes de santé dans la gestion des maladies infectieuses et (ré)émergentes (MIE) dans la période post-covid. Nous proposons d’aborder ce questionnement en considérant ses interactions avec un série d’enjeux contemporains dépassant (les murs de) l’hôpital : les crises économiques, sociales, politiques et environnementales globales. Cette perspective, à notre connaissance, est relativement sous-étudiée. A travers ce contrat d’initiation, nous commençons une exploration de cheminements théoriques, méthodologiques et épistémologiques qui permettront au mieux de saisir comment ces dynamiques complexes et multi-dimensionnelles impactent les hôpitaux et leur travail en nous concentrant sur l’analyse de l’articulation hôpitaux spécialisés – santé primaire.

Nous conduirons une réflexion sur la période post-Covid à partir de l’exemple des deux hôpitaux de référence de la Fondation Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Rio de Janeiro, institution de santé publique phare au Brésil. Le cas brésilien constitue un cas exemplaire pour initier une réflexion de plus grande ampleur sur le futur des hôpitaux au sein des systèmes de santé à des horizons temporels et des échelles plus étendus (dans une perspective de santé planétaire). Le pays a été sévèrement éprouvé par le Covid19, et connaît une situation d’instabilité socio-écologique favorisant des scénarios d’émergences zoonotiques comme l’ont attesté les récentes épidémies de Zika ou de dengue.  Dans le même temps, le pays demeure aux prises avec la persistance de maladies infectieuses plus anciennes (VIH, tuberculose) dans un contexte d’inégalités extrêmes, de ressources publiques limitées dans le domaine de la santé et d’une situation socioéconomique et politique instable. Comment se redéfinissent les fonctions de surveillance épidémique et de soins des patients infectieux entre les différents niveaux ? Quels modèles d’hôpitaux qui se dessinent pour favoriser une prise en charge efficace du risque infectieux dans le contexte post-covid, et comment se projettent-ils dans le futur ?

Pour répondre à ces questions, nous conduirons deux types d’activité :

• La mise en application et la translation, au contexte brésilien, d’une analyse de la littérature scientifique et grise amorcée dans le cadre d’une analyse de portée (scoping review) conduite actuellement dans le programme « Hôpitaux du Futur » au Ceped, grâce à un travail de mapping des concepts clés et l’organisation de séminaires de travail en ligne réguliers avec l’équipe de l’Observatoire de l’histoire de la santé de la Casa de Oswaldo Cruz (COC) à Rio de Janeiro.
• Un atelier multi-acteurs à la COC prenant la forme d’un « séminaire de témoins » rassemblant des gestionnaires de ces deux hôpitaux, des instances locales et régionales de santé publique et des responsables d’organisation communautaire.

Le contrat d’initiation permettra aux deux équipes, celle du Ceped à Paris et celle de l’Observatoire Histoire et Santé de la COC à Rio de Janeiro de renforcer, formaliser et élargir leur collaboration pour pouvoir formuler des propositions méthodologiques et théoriques pour un futur programme de recherche pluridisciplinaire franco-brésilien, qui inclurait potentiellement d’autres pays. Nous définissons comme ses objectifs principaux les points suivants : interroger les transformations de « l’hôpital multiple » confronté à des enjeux sociétaux pluriels et structurels par l’entrée de son articulation avec la santé primaire ; identifier des entrées ethnographiques pour pouvoir élaborer un programme de plus grande ampleur ; et éprouver une collaboration interdisciplinaire et interinstitutionnelle formellement nouvelle. Un livre en portugais sera publié à partir de la compilation des données recueillies durant le séminaire de témoins, et un article de revue en anglais rendra compte du processus méthodologique et de sa portée conceptuelle et théorique.