Virus des hépatites B, C, D : nouvelles recommandations pour la prise en charge des personnes infectées

A l’occasion du congrès de l’AFEF (4 au 6 octobre 2023), l’ANRS | Maladies infectieuses émergentes, le CNS et la HAS, publient une actualisation des recommandations sur la prise en charge médicamenteuse des hépatites virales. Elles s’adressent aux hépatologues, infectiologues, internistes, addictologues, virologues et médecins généralistes pour les aider à intégrer les nouveaux traitements et à proposer la meilleure prise en charge thérapeutique.

Prise en charge de l’hépatite C : le traitement antiviral à action directe Epclusa®/Maviret®, un traitement de choix

L’hépatite C est une maladie virale chronique mais également une maladie hépatique dont la prise en charge a beaucoup progressé ces dernières années grâce à la mise à disposition depuis 2017 de traitements antiviraux à action directe (AAD) très efficaces et bien tolérés.
Le traitement AAD pangénotypique Epclusa®/Maviret® offre une guérison virologique chez 98% des patients.
Cette guérison de l’infection virale C permet de prévenir, réduire ou annuler les complications hépatiques, les manifestations extra hépatiques et les décès liés au virus de l’hépatite C (VHC).
Ces traitements et l’augmentation du nombre de patients dépistés permettront d’envisager un contrôle de l’hépatite C en France, avec l’espoir de son élimination d’ici 2025 comme escompté par le ministère chargé de la Santé en 2018.

Traitements du virus de l’hépatite B (VHB) : une virosuppression sans véritable guérison virologique

Le virus de l’hépatite B (VHB) se transmet par voie sanguine, sexuelle, au cours de l’accouchement et également par des contacts quotidiens entre personnes vivant sous le même toit. Malgré l’existence d’un vaccin efficace, l’infection chronique par le VHB reste un problème de santé publique majeur. Pour les patients, l’enjeu réside dans le dépistage, une prise en charge adaptée, et un traitement du VHB pour limiter le risque d’évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire et diminuer ainsi la morbi-mortalité.
La prise en charge des hépatites B a connu moins d’évolutions que celle de l’hépatite C. Les traitements actuellement disponibles contre le VHB permettent une virosuppression, sans véritable guérison virologique. L’indication thérapeutique dépend de la phase de l’infection, qui en compte 5, non obligatoirement consécutives. Elles sont décrites plus en détail dans les recommandations.
Dans le cas particulier d’une femme enceinte avec forte charge virale (ADN VHB≥200 000 UI), sans indication préalable de traitement, il est recommandé de proposer un traitement par tenofovir au 3^e trimestre de la grossesse, jusqu’à 12 semaines après l’accouchement afin de réduire le risque de transmission mère-enfant.
Avant l’introduction d’un traitement immunosuppresseur ou d’une immunothérapie, il est nécessaire de dépister le VHB ; vacciner en cas de sérologie négative ; discuter une surveillance rapprochée ou un traitement en fonction du profil des marqueurs du VHB.
Il est également important de dépister l’entourage des patients porteurs chroniques du VHB (partenaires sexuels, personnes partageant le foyer, enfants) et de leur proposer la vaccination si leur sérologie est négative.

La prise en charge des hépatites D : l’hépatite virale chronique qui a connu le moins d’évolutions thérapeutiques

L’infection par le virus de l’hépatite Delta (VHD) ne s’observe que chez les patients infectés par le VHB. Elle est responsable d’une maladie hépatique plus sévère et doit impérativement être dépistée devant tout AgHBs positif. Pour le patient, l’enjeu est de diminuer les complications sévères telles que cirrhose, décompensation hépatique et carcinome hépatocellulaire.
Pourtant, les patients ayant une hépatite Delta chronique présentent un besoin médical non satisfait. Seule la moitié d’entre eux est éligible au traitement par interféron alpha pegylé, et la réponse virologique soutenue après un traitement d’au moins un an par interféron ne dépasse pas 30%. Récemment, un nouveau traitement du VHD, le bulevirtide (BLV), a reçu une Autorisation de mise sur le marché (AMM), mais son efficacité au long terme reste mal connue.
A noter que sur l’ensemble de ces hépatites virales chroniques il est important de continuer la recherche autour des innovations mais aussi les stratégies d’implémentation  d’innovations pour pouvoir atteindre l’élimination.