Tuberculose

Origine de la tuberculose

Historique

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par des bactéries du « complexe Mycobacterium tuberculosis » (une famille de bactéries génétiquement apparentées), principalement Mycobacterium tuberculosis chez l’être humain. Le genre Mycobacterium est probablement très ancien, mais le complexe tuberculeux est beaucoup plus récent. Des travaux de génomique évolutive suggèrent que des progéniteurs des bacilles tuberculeux circulaient déjà en Afrique chez des hominidés anciens, tandis que le complexe M. tuberculosis aurait émergé en Afrique il y a environ 70 000 ans, avant d’accompagner les migrations humaines et de s’étendre fortement avec la densification des populations, notamment à partir du Néolithique. Ces datations restent toutefois discutées selon les modèles d’horloge moléculaire et les calibrations par ADN ancien.¹

Des vestiges archéologiques, notamment des lésions osseuses compatibles avec la maladie et des traces d’ADN du complexe M. tuberculosis identifiées dans des restes humains anciens, attestent la présence ancienne de la tuberculose dans de nombreuses régions du monde, notamment en Afrique, en Eurasie et dans les Amériques. Des textes médicaux de l’Antiquité décrivent également une maladie chronique, souvent mortelle, compatible avec la tuberculose pulmonaire, alors désignée sous le nom de phtisie, puis plus tard de consomption. Au Moyen Âge, certaines formes ganglionnaires cervicales de la tuberculose étaient connues sous le nom d’écrouelles ou de scrofula.

C’est bien plus tard que René Laennec (1781-1826) contribue à caractériser la tuberculose pulmonaire en reliant les signes cliniques, l’auscultation et les lésions anatomopathologiques observées chez les patients atteints de phtisie. À cette époque, la maladie constitue un véritable fléau en Europe, où elle représente une cause majeure de mortalité. Sa nature infectieuse n’est cependant pas encore clairement établie. La transmissibilité de la tuberculose est démontrée expérimentalement en 1865 par Jean-Antoine Villemin, puis le bacille responsable de la maladie est identifié en 1882 par Robert Koch, d’où son nom de “bacille de Koch”. Au cours du XXe siècle, la tuberculose reste une maladie fréquente et meurtrière à l’échelle mondiale, même si son incidence et sa mortalité diminuent progressivement dans de nombreux pays industrialisés grâce aux progrès de l’hygiène, de la vaccination, du dépistage et des traitements antibiotiques.²

Les premiers moyens biomédicaux de prévention et de traitement apparaissent au XXe siècle : le vaccin BCG, administré pour la première fois chez l’être humain en 1921, marque une étape majeure dans la prévention de la tuberculose, tandis que les premiers antibiotiques antituberculeux, notamment la streptomycine dans les années 1940, ouvrent l’ère du traitement curatif. Au fil du XXe siècle, en particulier dans les pays industrialisés où l’incidence recule, la tuberculose se concentre progressivement parmi les populations les plus défavorisées ou vulnérables, confirmant son lien étroit avec les conditions sociales, la promiscuité, la malnutrition et l’accès aux soins.²

La première séquence complète du génome de Mycobacterium tuberculosis, obtenue à partir de la souche de référence H37Rv, a été publiée en 1998. Cette avancée a profondément renouvelé la compréhension de la biologie du bacille tuberculeux et a ouvert la voie aux analyses de génomique comparative qui ont ensuite permis de mieux retracer l’histoire évolutive du complexe Mycobacterium tuberculosis.³

La bactérie de la tuberculose

La bactérie principalement responsable de la tuberculose humaine, Mycobacterium tuberculosis, est un bacille acido-alcoolo-résistant appartenant à la famille des Mycobacteriaceae. Son enveloppe cellulaire, particulièrement riche en lipides et en acides mycoliques, contribue à sa faible perméabilité et à sa résistance relative à de nombreux agents chimiques et antibiotiques. M. tuberculosis est le principal agent de la tuberculose chez l’humain, mais d’autres espèces du complexe Mycobacterium tuberculosis, comme M. bovis ou M. africanum, peuvent également provoquer la maladie. La diversité génétique de ce complexe a été façonnée par son histoire évolutive, les migrations humaines, la croissance démographique, l’urbanisation et, plus récemment, par les pressions de sélection liées aux traitements antituberculeux.¹

On estime aujourd’hui qu’environ un quart de la population mondiale a été exposé par des bactéries de la tuberculose. Chez la plupart de ces personnes, l’infection ne se traduit pas par une maladie active et n’est pas contagieuse. Seule une minorité des personnes infectées développe une tuberculose maladie au cours de sa vie, le risque étant particulièrement élevé dans les deux premières années suivant l’infection et chez les personnes présentant une immunodépression ou d’autres facteurs de vulnérabilité.⁴

Epidémiologie

Dans le monde

En 2024, 10,7 millions de nouveaux cas de tuberculose ont été enregistrés à travers le monde, dont 11 % concernaient des enfants, soit un taux d’incidence moyen de 131 pour 100 000 habitants.⁵ À l’instar des observations françaises, la répartition de la maladie est hétérogène à la surface du globe.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) catégorise les pays selon le taux de nouveaux cas enregistrés chaque année : la plupart des pays d’Europe de l’Ouest font partie du groupe de plus faible incidence (< 10 pour 100 000 habitants en 2024). Le groupe de plus forte incidence (≥ 500 nouveaux cas pour 100 000 habitants en 2024) rassemble le Lesotho, le Kiribati, la Papouasie-Nouvelle-Guinée et les Philippines. Ces quatre pays représentent à eux seuls 8,8 % des nouveaux cas de tuberculose dans le monde. Au total, deux tiers des cas déclarés au cours de l’année 2024 étaient concentrés dans huit pays : Inde, Indonésie, Philippines, Chine, Pakistan, Nigeria, République démocratique du Congo, Bangladesh.⁵

Si environ neuf cas sur 10 guérissent après une antibiothérapie spécifique, le taux de mortalité de la maladie atteint près de 50 % en l’absence de traitement. En 2024, la tuberculose est redevenue la première cause de mortalité mondiale d’origine infectieuse, devant le Covid-19 et le VIH/sida : elle a causé 1,23 million de décès dans le monde, soit un taux de mortalité de 11,5 %.⁵

En France

La tuberculose reste une maladie relativement peu fréquente en France, qui appartient aux pays de faible incidence tuberculeuse. En 2024, 4 491 cas de tuberculose maladie y ont été déclarés, soit 6,6 cas pour 100 000 habitants. Ce nombre est en légère baisse par rapport à 2023. La mortalité déclarée reste faible : 30 décès liés à la tuberculose ont été rapportés en 2023, soit environ 0,6 % des cas déclarés.⁶

Cependant, l’incidence moyenne rapportée en France masque d’importantes disparités territoriales et sociales : Santé publique France souligne que la Guyane, Mayotte et l’Île-de-France demeurent les territoires les plus touchés, avec des taux de déclaration nettement supérieurs à ceux des autres régions. En Guyane, par exemple, 74 cas ont été déclarés en 2024, correspondant au taux de déclaration le plus élevé de France, soit 25,4 cas pour 100 000 habitants.

Cette hétérogénéité reflète en partie le poids des déterminants sociaux et des conditions de vie. La tuberculose touche plus fortement les personnes en situation de grande précarité, notamment les personnes sans domicile, celles vivant dans des logements surpeuplés ou des habitats précaires, ainsi que les personnes incarcérées. Elle est également plus fréquente chez les personnes nées hors de France, en particulier lorsqu’elles sont originaires de pays où l’incidence de la tuberculose reste élevée ou lorsqu’elles sont arrivées récemment sur le territoire. Santé publique France estime ainsi que l’incidence est d’environ 32 cas pour 100 000 chez les personnes nées hors de France, autour de 64 pour 100 000 chez les personnes sans domicile, et de 46 pour 100 000 chez les personnes incarcérées. Les personnes vivant avec le VIH ou présentant d’autres facteurs d’immunodépression constituent également un groupe à risque accru de développer une tuberculose maladie.⁶

Transmission

La transmission de la tuberculose se fait par inhalation de gouttelettes respiratoires contenant M. tuberculosis, émises lorsqu’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire tousse, éternue, parle ou chante. M. tuberculosis est transmise par voie respiratoire par les individus ayant développé une forme pulmonaire de la maladie.⁷ La bactérie est présente dans les gouttelettes provenant de secrétions bronchiques émises lorsque l’individu tousse, éternue ou chante. Le bacille peut persister plusieurs heures à l’air libre. Les personnes qui ont une infection latente (ou dormante) et celles qui ont une forme extrapulmonaire isolée ne sont pas contagieuses.⁷

L’inhalation des gouttelettes infectieuses ne se traduit pas systématiquement par une maladie active : la plupart des personnes vont éliminer la bactérie ou l’héberger sans développer de symptômes (infection latente). Seule une minorité (5 à 10 % des personnes infectées) développe une tuberculose active au cours de leur vie.⁸

Plusieurs facteurs ont été identifiés comme facteurs de risque de transmission du pathogène et de développement de la maladie :⁸

Les modalités de l’exposition à l’infection : la transmission du bacille dépend à la fois de la proximité et de la durée du contact avec la personne malade, mais aussi de la concentration en bactéries présente dans les gouttelettes infectieuses. Ce taux n’est pas corrélé à la sévérité de la maladie, et certains individus peu ou asymptomatiques peuvent être très contagieux.
La contagiosité de la souche et sa sensibilité aux antituberculeux font varier le délai durant lequel un patient malade reste contagieux une fois le traitement initié.
Le statut immunologique de l’hôte : les personnes âgées, malnutries, vivant avec le VIH, immunodéprimées ou traitées par un médicament immunosuppresseur ont davantage de risque de voir l’infection latente devenir active.
La vulnérabilité sociale : des conditions de vie difficiles, la promiscuité, l’absence de logement fixe, un parcours de migration dans des zones endémiques… accroissent le risque d’exposition à l’infection.
Le tabagisme et certaines maladies comme le diabète ou les troubles d’usage de l’alcool peuvent favoriser le développement de la tuberculose.

Symptômes et évolution de la maladie

Dans la plupart des cas, la primo-infection passe inaperçue car les symptômes sont discrets, non spécifiques et transitoires, voire absents. Dans les autres cas, la forme pulmonaire de la maladie peut survenir après infection ou après réactivation de la bactérie latente : elle se manifeste par une altération progressive de l’état général avec amaigrissement, fièvre modérée, sueurs nocturnes, toux peu productive, de plus en plus fréquente.⁹

En l’absence de traitement, les foyers infectieux pulmonaires évoluent, se nécrosent et favorisent l’apparition de cavernes pulmonaires, où la bactérie prolifère. Cette phase se manifeste avec l’apparition d’expectorations purulentes et des hémoptysies : elle est très contagieuse et peut, lorsqu’elle est mal prise en charge, conduire à l’apparition de souches résistantes.⁹

Formes extrapulmonaires

L’atteinte pulmonaire représente environ 80 % des cas. Les autres atteintes sont des formes extrapulmonaires.¹⁰

La tuberculose ganglionnaire représente un à deux tiers de l’ensemble des formes extrapulmonaires. Elle se localise surtout au niveau des ganglions cervicaux, où elle forme une masse rougeâtre sous-cutanée.¹⁰

La pleurésie tuberculeuse est la seconde localisation extrapulmonaire la plus fréquente. Elle engendre des symptômes brutaux : fièvre, douleur thoraciques, toux, épanchement pleural.¹⁰Les autres formes extrapulmonaires sont moins fréquentes : centrales (méningite, tuberculomes), péricardiques, ostéoarticulaires, gastrointestinales, urogénitales et laryngées.¹⁰

Enfin, la miliaire tuberculeuse est une forme disséminée et grave de la maladie qui résulte du passage de la bactérie par voie sanguine ou lymphatique à d’autres organes : ses symptômes sont plus sévères que ceux de la tuberculose pulmonaire, avec l’atteinte d’autres organes (foie, rein, rate, méninges…). La radiographie thoracique montre la présence de minuscules nodules infectieux dans tout le tissu pulmonaire.¹⁰

Formes congénitales et pédiatriques

Le fœtus peut développer une tuberculose congénitale lors d’une transmission maternelle avant la naissance, mais ces cas sont extrêmement rares. Les formes pédiatriques surviennent plutôt après la naissance, après avoir eu un contact rapproché avec une personne malade.^7,9

Chez les jeunes enfants, notamment avant l’âge de deux ans, l’infection se traduit plus souvent par une tuberculose pulmonaire ou extrapulmonaire sévère.^7,9

Objectifs d’éradication

Depuis 2001, l’ONU est engagée dans la coordination internationale de la lutte contre la tuberculose. En 2014, elle a initié la stratégie End Tuberculosis visant à réduire l’incidence de la tuberculose de 80 % et celle de la mortalité associée de 90 % d’ici 2030.

Cela a enclenché une évolution favorable : la région africaine de l’OMS a observé une baisse de 28 % de l’incidence et de 46 % du nombre de décès associés à la maladie, tandis que l’Europe a enregistré une baisse plus importante encore, avec respectivement une diminution de 39 % et 49 % sur dix ans. Cependant, la pandémie de Covid-19 a freiné la dynamique.

Parallèlement, des souches multirésistantes ou ultrarésistantes se multiplient depuis une quinzaine d’années, favorisée par la durée prolongée et la complexité des traitements antibiotiques, ce qui compromet encore davantage la perspective d’éradication. Aussi, en 2023, l’ONU a réaffirmé ses engagements tout en fixant de nouveaux objectifs avec 100 % de tests de diagnostic rapide recommandés et l’accès à un traitement de qualité pour 90 % des personnes infectées. L’engagement en matière d’investissement, notamment pour le développement de nouveaux vaccins, a également été réaffirmé.⁵

L’USAID et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme sont deux sources majeures du financement de la lutte au niveau international, qui aident à maintenir une offre de dépistage, de diagnostic et d’organisation communautaire dans les pays à revenus faibles ou moyens touchés par une forte prévalence. Les coupes budgétaires récentes qui ont touché ces organisations en 2025 font peser une menace sérieuse sur le maintien des succès atteints jusqu’à présent et la pérennité des dynamiques actuelles.⁵

Dépistage et diagnostic

Dépistage

Le dépistage de la tuberculose vise à identifier et traiter les personnes atteintes de tuberculose le plus précocement possible afin d’améliorer leur pronostic et de réduire le risque de transmission.⁶Il vise aussi à rechercher les personnes ayant une infection latente, afin de leur proposer un traitement préventif de réactivation.⁹

En France, la stratégie de dépistage repose sur deux approches complémentaires adaptées aux facteurs de risque :⁹

Le dépistage systématique cible les catégories de personnes qui sont exposées à un risque contextuel au cours des deux dernières années : adultes ou enfant provenant ou ayant séjourné plus de six mois dans un pays à forte incidence, dans des conditions de vie précaire et/ou au contact d’une personne malade, personnes incarcérées ou sorties d’un établissement pénitentiaire.
Le dépistage opportuniste s’adresse aux adultes et adolescents vulnérables, quel que soit leur parcours au cours des deux dernières années : sans domicile fixe ou vivant dans des conditions de promiscuité, vulnérabilité ou précarité et/ou ayant un parcours de migration.

La stratégie de dépistage repose sur une radiographie pulmonaire chez les adultes et les adolescents. Chez l’enfant de moins de 12 ans, on privilégie d’abord un test immunologique par :⁹

L’intradermoréaction (IDR) : elle consiste à administrer un mélange d’antigènes bactériens par voie intradermique. La mesure de l’induration cutanée 72 heures après permet d’établir si l’enfant a déjà fait une primo-infection tuberculeuse. Elle est réservée aux moins de cinq ans car elle peut donner des faux positifs (en cas de vaccination BCG) ou des faux négatifs (malnutrition, immunodépression).
La détection de la production d’interféron gamma (tests IGRA) : le test mesure les interférons produits après contact avec des antigènes spécifiques de tuberculosis. Il ne permet pas de distinguer un contact récent ou ancien avec le bacille mais il évite l’écueil du faux positif en cas de vaccination par le BCG.
Une radiographie pulmonaire est conduite si le test de dépistage réalisé est positif.

Diagnostic

Lorsque la radiographie pulmonaire montre des anomalies suspectes, un examen bactériologique est réalisé à partir des expectorations du patient, ou parfois, à partir d‘aspirations ou de lavages broncho-alvéolaires : le diagnostic est confirmé par examen microscopique et par une mise en culture de l’échantillon qui permet aussi de rechercher une éventuelle antibiorésistance. Des tests moléculaires rapides (Test de biologie moléculaire rapide de type PCR (Polymerase Chain Reaction)) permettent de confirmer la présence de la bactérie et sa sensibilité aux principaux antibiotiques antituberculeux en moins de deux heures.⁹

Les pistes de recherche

Les mécanismes qui favorisent la persistance de Mycobacterium tuberculosis dans l’organisme et sa réactivation ne sont pas entièrement identifiés. Les scientifiques cherchent à mettre au point des méthodes simples, peu coûteuses, plus faciles à mettre en œuvre que les tests actuellement utilisés et délocalisables, que ce soit pour diagnostiquer la maladie ou pour caractériser l’antibiorésistance. Cet enjeu est particulièrement criant dans les pays à revenu faible et intermédiaire qui cumulent une incidence élevée et un accès difficile aux soins. Une approche expérimentale récente suggère par exemple qu’il serait possible de différencier des patients infectés de sujets contrôles en identifiant des métabolites spécifiques du bacille dans l’air exhalé.

Des travaux de mise en œuvre sont nécessaires pour permettre un dépistage le plus précoce à la fois pour traiter les personnes touchées mais aussi pour limiter précocement les chaines de contamination. Des projets de recherche en santé publique sont également nécessaires pour élaborer des stratégies de dépistage et de suivi des personnes, dans les zones de conflits et de migrations touchées par la tuberculose. Actuellement deux projets sont en cours, l’un portant sur les réfugiés Ukrainiens et leur accès effectifs aux soins VIH et TB dans les pays d’accueil (projet MIGRASSOC porté par Daniel Kashnitsky) et le second parmi les personnes déplacées internes au Burkina Faso (projet TB-PDI-Sit porté par Anca Vasiliu et Nongodo Firmin Kabore).

Traitements

Antibiotiques

Le traitement de la tuberculose active repose sur la combinaison de molécules antibiotiques durant au moins six mois.⁸ La durée de ce traitement est adaptée à la présentation clinique de l’infection, la sensibilité de la souche et à l’état clinique et immunitaire du patient.⁸

En France, le plus souvent, le traitement est initié dans le cadre d’une hospitalisation en isolement d’environ deux semaines, afin que la charge bactérienne et la contagiosité du patient diminuent.¹¹ Le traitement des formes sans atteintes respiratoires ni risque de transmission peut cependant être initié en ambulatoire. La tuberculose neuroméningée nécessite quant à elle une durée de traitement prolongée jusque 9 à 12 mois, souvent en association à un traitement immunomodulateur.

La mauvaise observance ou l’observance partielle du traitement favorise l’apparition de souches résistantes, qui sont transmissibles à leur tour selon les mêmes modalités que les souches sensibles.⁸

Depuis le début des années 1990, l’apparition de souches de M. tuberculosis résistantes aux antibiotiques complique la prise en charge de la maladie, car elles répondent moins bien au traitement et augmentent le risque de décès. On parle de tuberculose multirésistante (TB-MDR) lorsque la souche n’est pas sensible aux deux médicaments de première ligne les plus puissants (isoniazide, rifampicine) ou est résistante à la rifampicine (TB-MDR/RR) et de tuberculose ultra-résistante (TB-XDR) lorsqu’elle est également résistante à d’autres molécules de deuxième ligne (fluoroquinolone, bédaquiline, linézolide).⁵

La menace de la tuberculose résistante

Si le nombre de diagnostic de souches multirésistantes ou ultrarésistantes a atteint des niveaux alarmants au milieu des années 2010, il a diminué depuis : en 2024, la TB-MDR et la TB-XDR représentaient, respectivement, 3,2 % des nouveaux cas testés et 16 % des cas chez ceux qui avaient déjà été traités pour une tuberculose.⁵

On estime cependant que ces chiffres sont sous-estimés car le test de sensibilité aux antibiotiques n’est pas systématiquement réalisé lors du diagnostic. Quatre pays concentrent le plus grand nombre de sujets TB-MDR : l’Inde (32 % de l’ensemble des cas dans le monde), la Chine (7,1 %), les Philippines (7,1 %) et la Fédération de Russie (6,7 %).⁵ Dans les pays d’Europe de l’Est (Biélorussie, Ukraine, Russie notamment), on estime que jusqu’à un patient traité sur deux a une forme multirésistante.⁵ Par ailleurs, un clone (W148) ultrarésistant est actuellement très préoccupant car il est doté d’une capacité élevée de transmissibilité, ce qui lui permet de se propager plus facilement que les autres souches.¹

Les pistes de recherche

La mise au point de nouveaux antibiotiques plus puissants et actifs contre les souches résistantes, mieux tolérés, et de protocoles thérapeutiques permettant de raccourcir la durée du traitement aussi courts et efficaces que possible est nécessaire pour guérir davantage de personnes, limiter l’émergence de résistances aux antibiotiques et réduire la propagation de la bactérie et limiter le risque épidémique.⁵

Pour cela, la recherche fondamentale est indispensable : elle permet de décrire les interactions entre la bactérie et son hôte, les processus qu’elle met en œuvre pour échapper à ses défenses immunitaires, ainsi que les réponses immunitaires et physiopathologiques et les réactions biologiques de l’hôte lors de ces différents évènements, qui peuvent aider à trouver de nouvelles approches thérapeutiques antituberculeuses. L’essor des souches multirésistantes ou ultrarésistantes est un frein dans la volonté d’endiguer l’infection dans le monde, car il existe un risque permanent de voir le bacille tuberculeux développer un nouveau mécanisme de résistance contre toute nouvelle molécule.⁵ Toute nouvelle molécule antibiotique est susceptible d’exercer une pression de sélection favorisant l’émergence de nouveaux mécanismes de résistance.⁵Il est donc nécessaire de consolider la compréhension des liens entre variations génétiques de M. tuberculosis et résistance aux antituberculeux : mutations affectant la cible de l’antibiotique, altération de l’activation des certains antituberculeux, inactivation enzymatique de la molécule, ou modification de la perméabilité de l’enveloppe bactérienne (pompe à efflux).¹¹

La question de la persistance bactérienne est tout aussi importante : comprendre la façon dont la bactérie survit à l’état latent et devient ainsi insensibles aux antibiotiques et les mécanismes qui permettent à certaines populations de M. tuberculosis de survivre dans des états métaboliques particuliers et de devenir ainsi tolérantes aux antibiotiques en l’absence de gène de résistance permettrait de limiter la durée des traitements et de réduire le risque de rechute.¹¹

Plusieurs approches sont à l’étude pour éviter ces écueils :

Des molécules expérimentales visent à restaurer l’efficacité d’un antibiotique auquel le bacille est devenu résistant en agissant directement sur le mécanisme d’échappement qu’utilise la bactérie. C’est notamment le cas de l’alpibectir : cette petite molécule favorise la production d’une enzyme bactérienne qui permet de restaurer l’activité de l’éthionamide sur des souches devenues résistantes à cet antibiotique.
Certaines molécules sont développées pour bloquer les pompes à efflux qui permettent à certaines souches de tuberculosis d’expulser l’antibiotique hors de leur propre enveloppe avant qu’elles n’atteignent leur cible.¹¹
Des stratégies visent à renforcer la réponse immunitaire de l’hôte ou à inhiber localement les voies métaboliques que la bactérie détourne à son profit et utilise pour survivre dans la cellule. On parle alors de thérapies dirigées contre l’hôte.¹¹

Combinées à une antibiothérapie conventionnelle, ces différentes approches auront une efficacité plus élevée et rapide, et un risque moins élevé de voir se développer une résistance.

Traitement préventif

Depuis le milieu des années 2010, un traitement préventif de la tuberculose latente est proposé aux personnes asymptomatiques à risque de développer une forme active ou à risque de contaminer des proches (contacts domestiques, personnes immunodéprimées…). Leur prise en charge repose sur les mêmes molécules que celles utilisées contre la tuberculose active, mais le nombre de médicaments associés est généralement plus faible et la durée totale de traitement plus courte : schématiquement, le schéma standard repose sur une bithérapie antibiotique durant trois mois ou sur une monothérapie durant quatre à six mois.

Par ailleurs, la vaccination par le BCG n’est plus proposée à l’échelle de la population en France car elle n’est pas suffisamment efficace pour interrompre parfaitement la transmission et éviter totalement le risque de formes pulmonaires. Elle est uniquement proposée aux enfants qui grandissent dans un environnement à risque de contamination afin d’éviter qu’ils ne développent une forme sévère de la maladie.^5,9

Les pistes de recherche

Le seul vaccin disponible actuellement est le BCG administré par voie intradermique, mais il n’est que partiellement efficace contre les formes pulmonaires de l’adulte et n’offre pas une prévention suffisante pour contrer l’infection à l’échelle d’une population. La recherche vaccinale est donc très importante. Pour cela, il est nécessaire d’approfondir les processus immunitaires déclenchés lors de l’infection et leur corrélat de protection. La sélection des antigènes bactériens susceptibles d’offrir la réponse immunitaire la plus spécifique, puissante et durable doit également être optimisée.

La recherche se tourne aujourd’hui vers des candidats-vaccins innovants, capables de prévenir à la fois une primo-infection et une réactivation de l’infection latente. L’approche représentée par les vaccins conventionnels se heurte à une stimulation insuffisante de l’immunité notamment cellulaire. La technologie des vaccins à ARNm est particulièrement étudiée car, en induisant les cellules de l’hôte à produire la protéine antigénique, elle pourrait induire une réponse immunitaire différente et plus efficace. Par ailleurs, certaines voies d’administration pourraient être plus efficaces que la voie intradermique du BCG : la voie muqueuse intranasale offrirait une immunité locale plus efficace et durable au niveau de la muqueuse des voies respiratoires, qui constituent la principale porte d’entrée de la bactérie.

Les actions de recherche de l’ANRS MIE sur la tuberculose

L’ANRS Maladies infectieuses émergentes est un acteur majeur du financement et de la structuration de la recherche française sur la tuberculose. L’agence a mené des actions de lutte au profit des pays les plus endémiques et des populations les plus vulnérables, et a permis de réaliser des avancées significatives dans le traitement des co-infections tuberculose-VIH et de la tuberculose multirésistante. Elle anime par ailleurs des réseaux de chercheurs nationaux et internationaux afin de favoriser la collaboration entre équipes de recherche fondamentale, clinique et translationnelle.

L’ANRS MIE, animatrice de la recherche contre la maladie

Depuis 2023, l’ANRS MIE coopère avec le programme mondial de lutte contre la tuberculose de l’OMS dans le cadre d’un protocole de coopération scientifique et technique : elle soutient des projets de recherche visant à produire des données scientifiques dans les pays à revenu faible et intermédiaire afin d’y faire progresser les politiques publiques de santé.

Parallèlement, l’agence anime la communauté scientifique française depuis 2023 avec une action coordonnée Tuberculose articulée autour de trois thématiques transversales et multidisciplinaires : la tuberculose chez la mère et l’enfant, la tuberculose et l’immunodépression, et les nouvelles stratégies thérapeutiques et vaccinales.

Des travaux précliniques conduits dans ce cadre ont notamment montré que la délivrance intranasale d’antibiotiques encapsulés dans des nanoparticules peut avoir une efficacité supérieure à la voie orale. Sur le plan clinique, en 2024, l’ANRS MIE s’est notamment associée au South African Medical Research Council (SAMRC) dans le cadre d’un appel à projets conjoint afin de favoriser l’émergence de collaborations entre les deux pays autour de l’épidémiologie, la pathogénie, le développement d’outils diagnostiques et de stratégies thérapeutiques. Parmi les projets sélectionnés, certains visent à développer des stratégies vaccinales à ARNm, des approches de dépistage et de traitement individualisées ou encore à optimiser la lecture de l’imagerie à visée diagnostique par l’intelligence artificielle.

Tirer des enseignements scientifiques des suivis de cohorte

Dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires au sein desquels la population côtoie étroitement les élevages et les animaux sauvages, une mycobactérie animale – Mycobacterium bovis – peut passer des troupeaux à l’espèce humaine ou aux singes en franchissant la barrière d’espèce. Il est important de comprendre les déterminants de la circulation mycobactérienne dans ce contexte, selon une approche globale (Une seule santé). Le projet TTHALESS, mis en place dans l’est de la République démocratique du Congo, vise à établir la prévalence et la caractéristique génétique des mycobactéries sensibles et résistantes dans la population et au sein de la faune sauvage et domestique. Elle permettra d’établir les facteurs favorables à cette transmission et aidera à établir une stratégie de prévention et de surveillance adaptée aux spécificités du territoire.

En France, le nombre de cas diagnostiqués est connu et suivi par Santé publique France, mais les données recueillies sont insuffisamment exhaustives pour décrire précisément les trajectoires de soins des patients : nature et tolérance des médicaments prescrits, taux de guérison ou de rechute après traitement, risque de séquelles pulmonaires…. Afin de mieux décrire le profil de cette population, la cohorte French TB a été mise en place par l’ANRS MIE début 2026, pour une durée de 24 mois. Elle vise à étudier les caractéristiques socio-démographiques, cliniques et bactériologiques des personnes touchées par une TB, les comorbidités associées et l’évolution de leur état de santé avec les traitements. L’objectif est d’inclure 2 000 sujets adultes traités pour une tuberculose active. Les résultats guideront les futures politiques de santé publique à l’échelle nationale.¹²

Améliorer la prise en charge des sujets vulnérables

L’action coordonnée Tuberculose consacre l’un de ses axes de travail aux personnes infectées, vulnérables, immunodéprimées, qui vivent avec le VIH ou ont d’autres formes d’immunodépression, telles que celles liées aux traitements anti-TNF, aux greffes, ou encore aux dialyses. Ces personnes ont en effet un risque accru de développer une tuberculose et la présence simultanée de la tuberculose et du VIH, notamment, aggrave le pronostic de chacune d’elles. Il est donc important de trouver des stratégies thérapeutiques plus efficaces pour cette population. DATURA est une étude clinique de phase III, initiée par l’ANRS MIE en mars 2022, afin de comparer l’efficacité d’un protocole intensifié du traitement de la tuberculose chez les sujets VIH immunodéprimés par rapport au traitement de référence. L’étude a été mené dans six pays d’Afrique et d’Asie du Sud-Est et ses résultats pourraient aider à améliorer le pronostic grâce à une approche thérapeutique adaptée aux personnes immunodéprimées.

Par ailleurs, depuis février 2021, l’ANRS MIE porte le projet INTENSE-TBM visant à améliorer la prise en charge des personnes atteintes de méningite tuberculeuse. Il s’agit d’une étude clinique randomisée qui compare plusieurs modalités de traitement afin de déterminer si certains médicaments associés aux antibiotiques antituberculeux (comme les stéroïdes ou les anticoagulants) pourraient réduire la mortalité et les séquelles neurologiques de la maladie par rapport au traitement conventionnel. Cette étude est menée auprès de participants appartenant à quatre pays d’Afrique sub-Saharienne et ses résultats sont attendus dans les toutes prochaines années.

Lien utile vers Inserm

Références

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Houben RM, Dodd PJ. The global burden of latent tuberculosis infection: a re-estimation using mathematical modelling. PLoS Med 2016;13(10):e1002152
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Actualités

Journée mondiale de lutte contre la tuberculose 2026

En célébration de l’anniversaire de la découverte, le 24 mars 1882, du bacille responsable de la tuberculose par le Dr Robert Koch.

24 mars 2026

Groupes de travail

Action coordonnée Tuberculose (AC TB)